作者：高传玉(医院)
1监护偶然发现的AF预后很差
最近研究发现动态心电图监测偶然发现的无症状性AF与中风、MI、全因死亡密切相关。监护发现的无症状AF服用抗凝剂治疗比不用者预后明显改善。无症状AF人年事件发生率19.4，对照组为8.4;人年死亡率为40.1，对照组为20.9。
无症状AF的高风险、抗凝药物有效的证据提示及时发现阵发性或偶发性AF是必须的，既往指南对这一点也有指导建议。例如,建议大于等于65岁的AF高危人群应该做动态心电图监测以减少中风和早期死亡。
欧洲和美国观点不同
欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology）指南建议65岁人群应常规心电监测扫描以便及时发现无症状AF，但是美国指南（AmericanHeartAssociation/AmericanCollegeofCardiology/HeartRhythmSociety）并不推荐这种常规心电监测扫描，强调只有临床上考虑无症状AF和怀疑AF是中风的潜在原因时才积极做心电监测扫描确认。研究者认为：器械监测发现的AF与心悸无关，静息心率也不会增加。由于缺乏典型症状，中风常常是首发症状。研究表明，20-30％AF相关中风，临床事件前没有肯定的心律失常表现。年Martinez等，例心电监护确诊的无症状偶发AF，与例年龄、性别匹配的队列研究中发现：平均年年龄为71岁，38％为女性，平均CHA2DS2VASc评分是2.5分，中风风险增加；与对照组相比，中风、MI、全因死亡率发生率高，并随年龄增加而增加。研究发现主要终点事件与年龄密切相关，大于65岁终点事件急剧增加，提示大于65岁人群应该筛查是否有偶发房颤，并及时调整口服抗凝方案。与没有接受治疗的AF相比，接受口服抗凝治疗的人群中风减少65％，死亡减少44％。但如果AF人群仅接受抗血小板治疗，仅MI减少，中风和全因死亡并没有减少。以前我们并不知道监测发现的无症状AF的预后，但现在我们知道监测发现的无症状AF的预后与有症状AF或住院确诊的AF患者预后一样。只是目前还没有随机双盲实验提示监测发现的无症状AF那种治疗（抗凝或抗血小板）更佳。
监测发现的无症状AF临床意义
心电学专家Edward′Jay′Schloss(ChristHospital,Cincinnati,OH)说，他不会受此研究结果的影响，因为偶发AF现象临床很常见，很多内科医生对住院期间发现的AF也会考虑仅仅给予临床观察治疗。如果一年内，仅仅发现一次有记录的肯定AF事件，医生应该询问患者是否有AF的相关症状，或类似症状如发冷。如果能肯定患者有多次短阵AF发作，血栓事件会增加，但患者的预后决定于患者的伴发疾病而不是AF。
如果一阵AF发作时间足够长，内科医生就会选择开始抗凝治疗或计算CHA2DS2VASc积分。Medronic资助的TRENDS研究，目的就是决定监测发现的AF是否会增加中风机会。研究发现伴有高负荷风险的AF患者，如AF持续时间大于5.5小时，就必须用现有危险分层工具评估患者中风风险。你不想把你治疗的疾病预后更坏，这是医学的基本原则。
2新发心房纤颤的电转复问题
电转复即用高电压能量电休克胸部，异常心脏节律终止，正常窦性节律恢复，因为在操作过程中有明显疼痛，需要全身麻醉。表述电转复这个医学过程的谦虚说法是通过电除颤，能使心房纤颤转变为窦性规律心脏跳动。轻描淡写的弱化这个医学过程往往患者很难接受。这也不是一个小问题。
所有医生都有一些很多难以忘记的病例。早年有这样一个病人：中年职业背景男性，心情压抑，他注意到偶有心前区跳动和心慌，并不严重，希望这种症状能逐渐消失。第二天，他来到急诊科，确诊为心房纤颤发作，时间小于24小时，理论上讲电转复是安全的。因为他很忙，需要尽早正常工作，医生建议电除颤，除颤很成功，心律恢复窦性。次日晚上，他突然不能说话，身体偏瘫，放射科报告：大脑中线移位，他很快呼吸停止，临床死亡。时间虽然已经很长，但记忆依然历历在目。
现在我们再回过头来讨论电转复这个婉转的说词，如果一个没有口服抗凝药物的AF患者，虽然发作持续时间很短，我们能说电除颤很安全吗?心房从一个状态到另一个状态就是血栓易发的关键时机。
我们都认为心房纤颤是严重的疾病，发作时有极为不舒服的感觉，患者和医疗服务人员都担心心房纤颤的后果，担心会增加中风机会、心力衰竭、死亡，患者应该接受治疗或医生应该提供合理治疗。但挑战是如何治疗这种严重的但又不会立即致命的疾病。治疗手段是否比疾病本身预后更差？
目前研究资料
~年芬兰研究了例成功转复的心房纤颤患者。这些患者心房纤颤持续时间都小于48小时，也没有接受口服抗凝药物治疗。这是一项回顾性研究，根据发作持续时间患者被分为3组：12小时组(n=)、12~24小时组（n=）、24~48小时组（n=）。血栓事件共计38人次，约占0.7％。12小时组有8例（0.3％），12~24小时组有21例（1.1％），24~48小时组有9例（1.1％）。结果显示，12小时以后，心脏转复血栓事件增加3倍，尽管可信区间很大，但达到统计学意义。年龄、性别、心力衰竭、糖尿病增加没有抗凝患者心脏转复后血栓事件（AiraksinenKEJ,Gr?nbergT,NuotioI,etal.Thromboembolic北京最好的白癜风医院在哪北京看白癜风医院哪家最好
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