首都医科医院马长生
马长生教授近年来，尽管房颤的管理取得了很大进展，但其仍是卒中、心力衰竭、猝死和心血管病发病的主要原因之一，而且，未来几年房颤患者数量预计还会大幅上升。8.27日，欧洲心脏病学会（ESC）首次联合欧洲心胸外科学会（EACTS）发布了房颤管理新指南，与年版指南相比，本版指南内容更加完善和丰富，在患者管理理念和治疗策略方面也有很多革新。
亮点一强化房颤早期诊断筛查
与旧版指南相比，新指南更加重视房颤首次发生之前的早期诊断。因为很多患者存在房颤但并不知道，仅在首次发生卒中时才发现，而早期诊断能够使患者进行抗凝治疗以预防卒中。目前已有充分证据支持机会性和针对性心电图（ECG）筛查。同时，指南还强调了以患者为中心、多学科房颤团队的整合管理，指出，整合、结构性的房颤护理方案有助于所有患者坚持依从指南的管理，从而改善患者转归。
指南推荐：
??＞65岁患者通过脉搏或ECG进行房颤机会性筛查（Ⅰ，B）；
??短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性卒中患者推荐短期ECG测定，并在之后进行至少72小时持续心电监测以筛查房颤（Ⅰ，B）；
??置入起搏器和ICD者常规记录房性高频事件（AHRE），AHRE患者应进一步进行ECG监测以在房颤治疗前记录房颤（Ⅰ，B）；
??卒中患者应考虑长期无创性心电监测或置入心电记录仪进行额外ECG监测以记录无症状性房颤（Ⅱa，B）；
??＞75岁的患者或高危卒中患者应考虑系统的ECG筛查（Ⅱb，B）。
亮点二NOAC推荐地位进一步加强
维生素K拮抗剂（VKA）或非VKA口服抗凝药（NOAC）的口服抗凝（OAC）治疗显著降低了房颤患者的卒中发生和死亡率，而其他干预措施如心律/心率控制能够改善房颤相关的症状并可能保护心脏功能，但尚未被证实减少长期致死致残率。在不同卒中风险患者中，OAC均优于无治疗或阿司匹林治疗。OAC的临床净获益几乎是一致的。
对于出血风险，指南指出，不进行OAC治疗的卒中风险常超过OAC治疗的出血风险，即使是老年、认知功能障碍、或频繁跌倒或骨折患者，而阿司匹林的出血风险与VKA或NOAC治疗并无差异。指南再次强调，所有房颤患者需进行OAC治疗，除非根据CHA2DS2VASc评分其卒中危险很低，或存在抗凝治疗的禁忌证。
VKA受限于治疗窗窄、需频繁监测和剂量调整。随着NOAC在临床快速广泛应用，已成为能够替代VKA的药物。几种NOAC均能够在不需频繁监测情况下获得预期效果。ARISTOTLE、RE-LY、ENGAGEAF-TIMI48、ROCKET-AF等大型临床Ⅲ期研究均证实几种NOAC的疗效和安全性。ROCKET-AF研究中，利伐沙班组根据方案治疗分析获得了较华法林治疗期间降低21%卒中或系统性栓塞的统计学优效性结果。一项比较NOAC和华法林的荟萃分析显示，NOAC较华法林显著减少系统性栓塞事件19%，主要原因是出血性卒中的减少；与华法林相比，NOAC治疗减少了10%的死亡和约半数颅内出血，而胃肠道出血事件更多。
因此，新指南在推荐中首次使用了“优先”（prfrnc）描述，对于适合NOAC的患者，NOAC优先于VKA被推荐作为一线抗凝药应用，VKA为不适宜服用NOAC的患者（例如置入机械性心脏瓣膜的患者）的首要选择（图）。
图房颤卒中预防流程图
指南涉及NOAC的部分推荐为：
??当适用NOAC（阿哌沙班、达比加群、依度沙班、利伐沙班）的房颤患者起始口服抗凝治疗时，NOAC推荐优先于VKA使用（Ⅰ，A）；
??已使用VKA治疗的患者如果治疗范围内时间（TTR）即使在良好依从情况下仍不能良好控制，或患者首选且无NOAC禁忌证（人工瓣膜），可考虑NOAC治疗（Ⅱa，A）；
??既往卒中患者中推荐NOAC优先于VKA或阿司匹林使用（Ⅰ，B）；
??每次房颤或房扑复律前尽可能早起始肝素或NOAC抗凝治疗（Ⅱa，B）；
??计划行房颤导管消融时，在手术期应考虑继续VKA（Ⅱa，B）或NOAC（Ⅱa，C）口服抗凝治疗以维持有效抗凝。
亮点三房颤患者合用NOAC与抗血小板药的建议
新指南指出，支持抗血小板单药治疗预防房颤患者卒中的证据非常有限，因而，抗血小板治疗不能推荐用于房颤患者卒中预防。然而，临床试验和注册研究发现，大约15%的患者既往有心肌梗死病史，约5%~15%的患者可能会置入支架。此时需要仔细权衡患者的抗栓治疗策略，平衡出血、卒中和急性冠脉综合征（ACS）风险。同时处方抗血小板和OAC尤其是3药联合治疗，会升高大出血绝对风险。
伴稳定性冠心病但无ACS和（或）既往12个月未置入支架的房颤患者推荐应用OAC单药治疗，而不是与抗血小板药物联合；对于ACS患者，和置入冠脉支架的患者，似乎需要短期OAC、氯吡格雷和阿司匹林的三药联合治疗。不过，房颤行经皮冠脉介入治疗的患者最佳抗栓联合治疗或治疗时程尚不清楚，基于持续的出血危险，建议短期治疗。使用NOAC时，应考虑应用能够有效预防卒中的最小剂量。
指南推荐：
??稳定性冠脉疾病择期置入支架后有卒中危险的房颤患者，应考虑阿司匹林、氯吡格雷和一种OAC的三药联合治疗1个月以预防冠脉和颅内缺血性事件复发（Ⅱa，B）；
??ACS置入支架后有卒中危险的房颤患者，应考虑阿司匹林、氯吡格雷和一种OAC的三药联合治疗1~6个月以预防冠脉和颅内缺血性事件复发（Ⅱa，B）；
??ACS后未置入支架、有卒中危险的房颤患者，应考虑一种OAC和阿司匹林或氯吡格雷的两药联合治疗最多12个月以预防冠脉和颅内缺血性事件复发（Ⅱa，C）；
??抗栓联合治疗的时间，尤其是三药治疗，应维持一个有限的时期，平衡估计的冠脉事件复发和出血风险（Ⅱa，B）；
??在选择的患者中应考虑OAC联合氯吡格雷75mg/d的两药联合方案替代三药方案（Ⅱb，C）。
SUMMARY
小结
此次更新的欧洲房颤指南内容丰富、亮点突出，强化了房颤早期筛查诊断和NOAC抗凝治疗的地位，建立多学科房颤团队进行整合管理的理念也值得我们借鉴和学习。
值得特别指出的是，本次共有19项来自中国大陆的研究证据被指南引用，包括首都医科医院、中国医学科医院、医院、医院等多家单位的学者开展的研究和荟萃分析，医院有6项研究。而年指南更新中并没有引用中国大陆的相关研究，这代表着我国房颤的临床和研究水平达到了新的高度，正在逐渐被国际认可。
当前，我国房颤患者尤其是无症状房颤患者存在很多漏诊现象，筛查手段也不够规范。同时，我国临床对房颤抗凝治疗以及NOAC的认识和应用仍有很大不足。NOAC已拥有充分的临床获益和安全性证据，此次欧洲指南更是推荐其优先于华法林一线应用，我国临床实践中也应进一步加强NOAC的推广和应用，以使房颤患者获得更大的益处。
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