患者“不听话”屡屡遇险生祸端
医生放大招巧用顶级伞除疾
01
20年顽疾交大就医寻求解答
甘肃临夏63岁的刘先生，公务员退休。20年前体检时发现心房纤颤。因无心慌、气短等症状，尚能参加各种体力活动，刘先生未引重视。
10年前，刘先生发现血压高，最高达/mmHg,当地医生给口服贝那普利、氨氯地平等治疗，血压基本保持平稳。
3年前刘先生出现心悸、气短症状，遂慕名到西安医院找张玉顺教授就诊。
02
张教授释疑患者固执坚持己见
张教授给患者做了全面检查，心脏超声发现刘先生“双心房和右心室增大，主动脉硬化明显，左心室舒张功能差”。血脂高，但血糖正常。
根据刘先生的病情，张教授分析其为永久性心房纤颤，根据其年龄、高血压、动脉硬化和心功能情况，刘先生的栓塞评分（CHA2DS2-VASC评分）为3分，发生脑梗塞的风险较大，需要服用抗凝药物；如不愿意服用抗凝药，可以做左心耳封堵手术。
刘先生听完医生介绍病情后，不愿意手术治疗，表示愿意服药治疗。这样，张教授给其加用了新型口服抗凝药及降血脂药。
03
老习惯不改险情频发终于致残
刘先生回家后，认为吃抗凝药有风险，根据自己近20年房颤治疗的老经验，“老习惯”用药，加了降血脂药和阿司匹林，只要保证血压平稳，就不会发生意外。逐渐将医生告诉要长期服用抗凝药的嘱托抛掷脑后。加之2、3年来感觉非常不错，也不听家人劝告，自誉为“久病成医”。
然而天有不测风云，半年前的一天，无明确原因，刘先生左侧肢体突然不能动了，讲话也吐字不清。家人赶紧拨打，医院，颅脑影像检查为右侧额颞叶脑梗死，给予急诊静脉溶栓等治疗。
次日，又转医院，发现右侧颈内动脉仍完全闭塞，又急诊行取栓术。术后发生了脑出血；取栓术后第3天，因刘先生出血量大，医生又为其实施了去骨减压手术；随着刘先生病情的稳定，医院又对其进行了颅骨修补手术。
04
栓塞加出血医生袖手陷入两难
刘先生病情暂时平稳后，开始四处求医，寻求康复治疗，以便减少残疾程度，达到生活自理。
年7月份，刘医院，复查头颅CT，发现右侧额颞部硬膜外间隙血肿、积液；右侧顶部硬膜下血肿，右侧额颞顶岛叶及基底节区脑梗死伴脑出血；及右侧大脑主动脉闭塞等。腹部超声发现脾大，脾下极有梗塞。针对刘先生既有栓塞又有出血的情况，医生很为难，刘先生又发生了脾梗塞，不抗凝，会再发生梗塞，如果抗凝，又害怕加重出血。
医生和家属反复沟通，最后虽采取低剂量的抗凝治疗方案，但家属和刘先生仍提心吊胆。询问医生是否有不抗凝的方法，医生建议可以实施左心耳封堵手术。
05
交大放大招顶级伞对付超大耳
2周前，刘先生及夫人和女儿又来医院。
看着忧心忡忡的母女俩和行动不便、吐字不清的刘先生，张玉顺教授已不太能想起来他们了。女儿告诉张教授：“我们是来找您做左心耳封堵手术的，你过去让我们做手术，我爸不同意，亦没有吃抗凝药，现在成这个状况了。”
张教授翻阅了刘先生的病例及治病经历，恍然记起了刘先生曾经就诊的情况。他给刘先生开了住院证，并联系了床位。
刘先生住院后，交大一附院医生对其进行了相关检查，发现刘先生左侧腘动脉中下段又发生血栓了，堵塞了70%的血管。心脏超声检查，左房已扩大到56mm。食道超声心动图发现，左心耳巨大，多切面其直径为36~40mm（图1）
图1食道超声巨大左心耳
由于刘先生左心耳巨大，没有合适的左心耳封堵器，原定的手术推迟了，家属和刘先生也非常不安。
06
体外先模拟“医工结合”完美封堵
为此，科室为刘先生组织了专题讨论，张玉顺教授分析，刘先生房颤多年，但心悸、气短等症状不明显。发生过脑梗死和出血，家属对吃抗凝药有顾虑。在低剂量抗凝的情况下，左心耳血流速度仅20cm/s,又发生了小的脾梗塞和下肢动脉栓塞，说明抗凝治疗效果不佳。现在栓塞评分是5分，对刘先生治疗的首要任务是预防再梗塞，刘先生的出血评分是3分，结合刘先生的病情，应该首选左心耳封堵手术。但现在左心耳太大，无合适封堵器。下一步再做一个左心耳CTA扫描，看看大小如何，心耳梳妆肌是否发达，并进一步做3-D打印，在体外模拟封堵，看是否可以用双伞封堵。大家统一了认识，张玉顺教授团队迅速为刘先生做了左心耳CTA，果然心耳很大，但由于心耳光滑（图2），放置两个封堵器的计划失败了。
图2CTA巨大左心耳
另一个方案就是在3D打印模型上，试验不同封堵器，看是否可以封堵。最后，医生确定了国内一款最大型号的封堵器，为刘先生实现了完美封堵（图3）。解决了口服抗凝药之忧。
图3左心耳封堵前后
房颤综合管理方案
近年欧美提出房颤ABC综合管理方案，A：积极预防卒中（A：Avoidstrokewithanticoagulation），抗凝管理要求抗凝达标时间（TTR）≥70%。B：给予更为合理的症状管理（B：Bettersymptommanagement），控制症状≤2项。C：改善心血管其他风险因素以及生活方式的改善（C：Cardiovascularand
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