血栓栓塞性疾病的抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型口服抗凝药的研发取得了重要进展，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝患者的常用首选。大量的临床证据证实了华法林的临床有效性和安全性，加之价格便宜，华法林在我国具有重要临床地位与广泛应用价值。但华法林的临床使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测、部分医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区等。有鉴于斯，宫大夫略撰此文以飨道友。
华法林的前世今生
上世纪20年代，北美的牧场主发现他们的牛羊在受到轻微的外伤后出血不止，甚至因此死去。那时候正值经济大萧条，畜牧业作为当地的重要经济支柱因此受到重创，更是令当地人民的生活雪上加霜。奇怪的是，这些牲畜并没有致命外伤和感染的迹象，那么是什么导致牛羊大批死去呢？为了搞清原委，相关机构进行了深入细致的研究，最终发现：由于当地天气潮湿，牧草发霉，而牧民考虑到特殊时期的饲养成本又不舍得扔掉，把发霉的牧草直接喂给了牲畜，发霉牧草中的一种双香豆素类的物质导致了牲畜出血不止，甚至死亡。学者们对这种物质进行了分离提纯，在年筛选出了毒性最强的一种衍生物作，并把它作为老鼠药用于农牧业生产过程中，取名——杀鼠灵。
由于天然的双香豆素的分离以及这种衍生物的研制是WisconsinAlumniResearchFoundation（WARF）这个基金会资助的，所以这个强效的老鼠药被称为Warfarin（华法林）。时至今日，华法林依然是市面上某些老鼠药的主要成分。后来有个想不开的人想通过吃华法林的方式自杀，医院注射维生素K之后居然完全康复了。于是人们意识到华法林抗凝效果突出，而且存在特效解药——维生素K，只要把剂量控制在一定范围内是安全的，可以作为对抗血栓的药物应用。年FDA（美国食品和药品管理局）正式批准华法林作为药物应用于人类。但毕竟是曾经的老鼠药，用在人类身上还是会引起了不少顾虑的。直到年，美国总统、二战英雄艾森豪威尔突发心梗入院，医生给总统使用了华法林，且收到了良好的临床疗效，这无意中也给华法林做了最有效的广告，从此华法林逐渐被人们所接受，并挽救了无数人的性命。目前全球有数百万患者在口服华法林。
华法林的应用范围1.预防和治疗深静脉血栓/肺栓塞
2.心脏瓣膜病
3.心房纤颤
4.心腔内血栓
华法林的用法监测
众所周知，服用华法林务必监测凝血，为什么呢？因为华法林抗凝效果个体差异大，同样一个剂量，有人基本没效，有人严重出血；而且治疗窗窄，量多一点可能就出血，量少一点可能就长血栓，所以需要一个稳定指标来反映体内的抗凝效果并指导治疗调整。INR就是这样的指标，她是标准化的PT（凝血酶原时间），其数值的高低是临床调整华法林服用剂量的主要依据。对于绝大多数情况，最佳抗凝强度INR2.0~3.0。个别特殊情况下目标值INR1.8~2.5。由于华法林的特殊作用机制，在使用的早期反而表现为高凝状态，用药2-7天后才出现抗凝作用，所以需要早期紧急抗凝的时候（如血栓事件急性期治疗）、在华法林使用之前或同时使用肝素或低分子肝素重叠，至INR达标2天后再停用肝素。
华法林的注意事项
华法林是比较“娇气”的药物，其药效受到多种食物和药物以及疾病、身体状况的影响。
食物影响：
有些食物可减弱华法林的抗凝效果，如富含维生素K的食物菠菜、花菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶、豆奶、海藻等,均可使华法林抗凝作用下降。有些食物可增强华法林的抗凝效果，如大蒜与华法林合用可使华法林抗凝作用增强；葡萄柚中含有香豆素类化合物，同时可抑制肝脏药物代谢酶的活性，减少华法林的代谢，增强华法林抗凝作用；芒果中含有维生素A、C、B1、B6等,与华法林合用也可增强其抗凝作用；鱼油可抑制血小板聚集,降低凝血相关血栓素和维生素K依赖性凝血因子的水平,从而增强华法林的抗凝作用。
虽说某些食物可能影响华法林的抗凝效果，但在日常饮食中不必禁止吃某些食物，应尽量保持维生素K摄入量稳定，否则会影响INR，进而需调整华法林的用量。因此，为了维持华法林抗凝疗效的稳定，有必要让患者保持饮食结构的相对平衡，服药期间不要随意调换蔬菜的种类和数量，不要刻意的偏食或禁食某种食物。
药物影响：
华法林受日常食物影响尚且如此，与临床常用药物的相互作用就更多了，各种抗菌素、抗痨药、非甾体抗炎药、抗血小板聚集药、抗心律失常药、激素都不同程度的影响华法林的抗凝效果。部分中草药、中成药也对华法林产生不同的影响，如人参和西洋参等含有人参皂苷,可诱导肝脏相关药物代谢酶，增加华法林代谢，从而减弱华法林的抗凝作用。
其他影响：
华法林同样受到某些疾病和身体状况的影响。如长期腹泻或呕吐、甲状腺功能亢进、长期发热、肝功能受损、充血性心衰等。吸烟与饮酒会加快华法林的代谢，患者应尽量戒烟并避免酗酒。口服抗凝治疗一般不影响正常生活，可以进行适当的运动，如散步、游泳等。但应注意安全，避免参加易受伤的活动或运动。服用华法林期间如果需要拔牙、做胃镜检查、接受外科手术等，应向经治医生说明您正在服用华法林，按照医生的医嘱决定是否停药或者是否需要应用其他药物替代。另外不同厂家因制剂工艺不同华法林溶出度也会有差异，所以尽量服用同一厂家的药品，并在购买时予以注意，如果更改药物厂家，也要多监测INR值。
在此，宫大夫建议口服华法林的患者朋友在应用其他药物之前，请咨询专业的心血管医生，听从心血管医生的建议和意见。如果怀疑摄入的食物或者药物可能影响到了华法林的抗凝效果，可以缩短INR检测周期，增加检测频率，动态观察INR值的变化，以便及时作出相应的剂量调整。也就是说，华法林的使用，无论是治疗目标剂量，还是监测频率，要综合分析患者的整体临床情况，进行评估判断，制定个体化的治疗方案。
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