患者男，84岁，因阵发房颤伴过长RR间期于年9月植入双腔起搏器（AssurityDR）。植入后不久，患者因心悸不适来院随访。起搏器设定的主要参数：基础起搏率60ppm，起搏的AV间期ms，感知的AV间期ms，上限跟踪频率ppm，PVAB（心室后心房空白期）ms。就诊时心电图见图1。
这是1例窄QRS波心动过速，QRS波时限ms，整齐的心室律bpm，未见明显P波。初步诊断为室上性心动过速，室速待排。就图1而言，患者的心动过速有可能为窦速、房速、心房扑动伴2:1下传，房室或房室结折返性心动过速等。为进一步明确诊断，随即做了起搏器腔内电图（图2）。图2中的心房和心室两个标记通道的记录中只见规律的心室感知事件（VS），而心房标记通道未见心房事件。但是，同步的心房电图通道却有1:1的心电图形。图2提示患者可能存在两种可能：①患者发生了室性心动过速而不伴心房事件，心房电图记录的心电图形为交叉感知后的记录；②发生了室上速但心房感知不良，使起搏器只感知到心室事件。为做进一步鉴别诊断，我们请患者做瓦氏动作并同步记录心电图（图3）。当患者深吸气开始做瓦氏动作后，起搏器心房、心室标记通道出现了1：1的心房（AS）和心室感知事件（VS），且AS出现在VS之前，RR间期ms，频率bpm。患者进一步程控结果为：患者自身心房波振幅1.6mV，心房感知灵敏度设为0.5mV，此时心房感知灵敏度的安全度%,因此不会发生器质性心房感知不良，而功能性心房感知不良不能除外。图3中当患者停止瓦氏动作后，感知通道的感知结果恢复到图2，只有VS而无AS。图3可见，其开始时的标记通道与图2完全一样，无任何心房感知事件。但随着瓦氏动作很快出现了1:1的心房和心室的感知事件，且AS位于VS之前。而图3的后半部，当瓦氏动作一停止又完全恢复了图2情况。经图3说明，患者做的瓦氏动作兴奋了迷走神经，其可抑制患者心脏的自律性、传导性、不应性等。进而使患者房室结的传导变得缓慢，PR间期延长，结果使P波（AS）落在R波之前而被正常感知，使AS与VS在感知标记通道呈1:1存在。而瓦氏动作一停止，迷走神经兴奋对房室结传导的抑制作用马上消失，使标记通道很快恢复到原样。这是PR间期又缩短到原来水平，并融合在QRS波之中而不显露，换言之，使P波（AS）重新落入VS后的PVAB而不被感知。在PVAB期时心房感知通道感知功能关闭，而VS一旦出现就开启了PVAB（本例PVAB设为ms），因此上述情况是发生了功能性感知不良。总之，本例患者发生心动过速时，心房事件落入起搏器的PVAB，使心房事件发生了功能性感知不良。本例心动过速的频率bpm，有突发突止的特点，仔细观察图1，可见aVR导联的P波直立，据上述特点，可排除窦性心动过速，又因心动过速时自身心房波可落在心室波之前或之后，故可排除房室折返性心动过速，以及心房扑动伴2:1传导。另外，本患者另外做更长时间的瓦氏动作时，房室传导曾出现过文氏现象，即心室波脱落时心动过速不变（该图未附），这一表现几乎不可能为房室结折返性心动过速。最终诊断本例为房性心动过速。随后经心律平终止了房速，而口服心律平能有效预防房速的复发。卢丁兰王立群郭医院医院ClinElectrocardiol免责声明：本站所提供内容均来源于网友提供或网络搜集，由本站编辑整理，仅供个人研究、交流学习使用，不涉及商业盈利目的。如涉及版权问题，请联系本站管理员予以更改或删除。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.fbrmw.com/yyzn/17318.html
