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heartrhythm.cn）作者：黄瑞霞
来源：石家医院心血管二科
预激是房室传导的异常现象之一，室上性冲动经附加通道（旁道）下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动，称为心室预激，可表现为持续性、间歇性或与正常激动交替出现，为先天性胎儿期发育异常所致。预激患者常无明显器质性心脏病，少数可与三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形）、二尖瓣脱垂、各类心肌病等并存。心室预激如合并心动过速发作，则称为“预激综合征”，发作时常伴有心悸、乏力等症状，并增加猝死风险，故建议导管射频消融进行治疗。但如患者仅表现为心室预激，无心动过速发作史，对于一般人群，目前通常建议临床随访观察，而无需治疗。
理论上讲既然是“心室预激”，就必然会引起心室激动顺序的改变，进而导致心室收缩的不同步。所以即便患者无心动过速发作，持续的显性预激仍有可能对心室功能产生影响。但这种影响程度究竟有多大？和预激部位的关系？哪些人群更容易易感？如何对患者进行评估，并对易感高危人群进行干预？在此，我们和大家一起回顾一例“心肌病心衰”合并预激患者历时10余年的求医过程，并对以上问题进行讨论。与我个人而言，该患者的经历可谓辗转波折，令人感触良多！
女性，27岁，因产后咳嗽、咳痰、胸闷、气短半年，于年2月21日入院。患者诉入院前半年（产后半个月）无明显诱因出现咳嗽、咳泡沫痰，胸闷、气短、不能平卧，无心悸、胸痛、晕厥。医院，诊断为围产期心肌病，急性心力衰竭，予地高辛、卡托普利、氢氯噻嗪、螺内酯等药物口服，病情好转。入院前5天医院检查心脏彩超：左房内径37mm，左室舒张末径74mm，左室射血分数34%，心肌受累，二、三尖瓣少量反流，左心功能减低；胸片提示心胸比率0.64；肾功能：尿素19.18mmol/L，肌酐.6umol/L，尿酸.8umol/L。诊断为围产期心肌病，心力衰竭；急性肾功能衰竭，予卡维地洛、贝那普利、胺碘酮等口服，出现头晕、视物模糊、食欲减退、咳嗽、咳痰加重，为求进一步诊治，患者来我院就诊。以围产期心肌病，心力衰竭，心功能IV级；预激图形；肾功能不全收入院。既往体健，否认心脏病及其他疾病史。否认猝死及早发心血管疾病家族史。无药物食物过敏史。入院体格检查：心率64次/分，血压80/50mmHg，心界扩大，心尖搏动弥散，心尖搏动最强点位于第六肋间左腋前线处，心音低钝，心律整齐，二、三尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，P2A2，肝脾无肿大，下肢无水肿。
入院后完善相关检查示：尿素19.62mmol/L，肌酐.5umol/L，尿酸.79umol/L，C反应蛋白40.78mg/L，促甲状腺激素0.28uIU/mL，游离三碘甲腺原氨酸2.pmol/L，血钾5.77mmol/L，血、尿、便常规、心肌酶、肝功能、血糖、血脂无异常。
入院心电图示：窦性心律，心室预激(图1)。
图1：窦性心律，I、II、AVL、V5-6呈R型，顶端顿挫，V1-4呈rS型，QRS时限ms，类似于左束支阻滞图形。但进一步观察发现P波与QRS波融合，PR间期缩短，QRS波群起始缓慢、顿挫，提示存在心室预激。
心脏彩超：左房内径27mm，左室舒张末径70mm，左室射血分数30%，左室扩大，二尖瓣少-中量反流，三尖瓣轻度反流，心功能不全（图2）。
图2：M超：胸骨旁左心室长轴切面，可见室间隔与左室后壁收缩不同步（黄线：室间隔开始收缩，红线：室间隔收缩达峰，均明显提前于左室后壁）。
动态心电图：窦性心律，最大心率次/分，最小心率36次/分，平均心率69次/分，室性早搏10个/24小时，室上性早搏7个/24小时。
入院诊断：
1、围产期心肌病，心力衰竭，心功能IV级；
2、心律失常-B型预激；
3、肾功能不全。
诊疗经过：
入院后给予中药汤剂益气活血、解毒宁心；地高辛强心；螺内酯、呋塞米利尿；卡维地洛、培哚普利抑制神经内分泌及心室重构；左卡尼汀注射液、环磷腺苷葡胺注射液营养心肌。住院27天，咳嗽、咳痰较前减轻，活动耐力明显提高，未诉其他不适；出院前复查肾功能、C反应蛋白、甲功均恢复正常；心脏彩超较入院时无明显变化。
第2次至第14次入院情况：患者第一次出院后规律服用中西药物，每年1-3次规律随诊，一般活动无明显心衰症状，无室上性心动过速或心房纤颤发生，至年前左心室舒张末径无明显变化，左室射血分数13%-21%。多次动态心电图未监测到室性心动过速，偶发室性早搏，4-次/24h。年2月，常规随诊时检查心脏彩超，左心室舒张末径明显增大，至85mm，左室射血分数13%。追问病史无劳累、感染，无心悸、胸闷、气短等心衰症状。
第15次入院情况：年7月3日受凉后出现咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕、胸闷、气短，伴夜间平卧困难及纳差，无发热、心悸、黑曚及腹胀，于年7月5日入院，检查心电图：B型预激，QRSms。心脏彩超提示，左室舒张末径88mm，左室射血分数17%，二尖瓣大量反流，三尖瓣少-中量反流，肺动脉高压（轻度），少量心包积液（图3）。动态心电图示：窦性心律，完全性左束支传导阻滞，平均心率62次/分，室性早搏40个，室速2阵，最长4次心搏连发。入院化验：血钾4.53mmol/L，NT-proBNP.48pg/ml，地高辛血药浓度0.43ng/ml，C反应蛋白16.27mg/L，血常规、肝肾功能、心肌酶无明显异常。7月9日常规复查血钾4.03mmol/L。
图3：年7月住院时心脏彩超结果，左室舒张末期达88mm，EF17%，室间隔和左室后壁变薄，室壁运动幅度弥漫性减低。
患者于7月12日无诱因突发心脏骤停，心电监护示室颤，给予胸外心脏按压、电除颤、呼吸机辅助通气及药物对症治疗，间断出现室颤、房颤，持续抢救、心脏按压3小时、电除颤20余次，最终恢复窦性心律，继之出现无尿、高钾、肝肾功能衰竭，连续8天行血液净化治疗，之后尿量逐渐增多，肾功能逐渐改善。7月31日植入CRT-D。术后优化起搏器参数，QRS波群由ms，缩短至ms（图4-5）。术后胸片（图6）。8月30日，病情好转出院，出院时肝肾功能、电解质均无异常。心脏彩超提示，左心房内经34mm，左室舒张末径79mm，右心房横径31mm，右心室横径31mm，左室射血分数18%。
图4：窦性心律，激动经自身下传，QRS波群ms，呈左束支传导阻滞图形。但仔细辨认可发现QRS起始部可见P波，为预激图形。
图5：CRT-D植入后心电图，起搏器程控为双室起搏模式，窦性激动部分经预激前传，部分经起搏器前传，QRS波缩短至ms。
图6：CRT-D术后胸部正位片，可见心脏明显增大，心胸比0.65。
第16至第19次入院情况：年12月规律随诊，无不适症状，CRT-D程控无不良事件发生。复查心脏彩超较上次无明显变化。于12月12日行心室预激射频消融术（术中监测发现为右侧三尖瓣环前侧壁旁路），18日出院。年4月和7月规律随诊，心脏逐渐缩小，心功能略有提高。年7月16日随诊，复查心脏彩超：LA29mm，RA32mm，LV48mm，RV35mm，EF44%。各项化验指标均无异常。心电图：窦性心律，QRS92ms（图7）。胸片提示心影缩小（图8）。患者恢复日常生活，无心衰症状。
图7：心室预激射频消融术后心电图，预激消失，PR间期延长至ms，QRS波群变窄，为92ms。
图8年7月于预激射频消融治疗1年后复查胸片，CRT-D植入后，各电极位置良好。心胸比0.55，较1年前显著缩小。
心脏彩超结果汇总表（内径单位为mm）：
围产期心肌病是指既往无器质性心脏病妇女在妊娠末1-3个月或产后5-6个月内首次发生的以累及心肌为主的、出现心肌收缩功能障碍和充血性心衰为特征的一种心脏病。目前确切病因还不清楚，可能与病毒感染、自身免疫因素、先天性因素、营养不良等有关。该患者既往体健，不适症状出现在产后半个月，有心脏扩大，心衰等一系列症状、体征及影像学资料结果，详细追问病史，无明确诱发因素，故支持围产期心肌病的诊断。
患者初次就诊时，心脏彩超显示心衰已很严重，左室舒张末期内径达70mm，EF仅30%，并存急性肾功能不全。在后续的10余年时间内，常规在我院治疗、随访，给予了规范的对症及拮抗神经内分泌（卡维地洛、培哚普利等）药物治疗，并结合我院中医治疗特色，辩证调制，病情相对平稳，进展缓慢，一般日常活动无心衰症状、体征，生活质量尚可。
年7月患者因呼吸道感染，诱发心衰加重，住院期间出现了心脏骤停，经持续不懈的复苏抢救（胸外心脏按压3个多小时，电除颤20余次），恢复窦性心律，继续给予抗休克及床旁血滤等治疗，心脏及肾功能逐渐好转、恢复。患者复苏得以成功，是非常幸运的。除了抢救团队经验、良好的协作机制等因素之外，患者平素心功能差，血压低，同时长期服用培哚普利及卡维地洛等药物，多年来血压波动在90/60mmHg的低压水平，故在复苏过程中，我们看到，相对于普通人群，患者更能耐受低血压状态：发生心脏骤停后，患者反复出现意识丧失，但给予按压后很快意识恢复，气若游丝。抢救过程中，如能尽快给予IABP等器械治疗，对提高抢救效果可能更好。
患者复苏成功，病情稳定后同意并接受了心脏同步及复律除颤器（CRTD）植入（之前曾多次建议植入ICD，患者拒绝）。患者心衰诊断明确，经规范抗心衰治疗10余年，EF值35%，有恶性室性心律导致的心脏骤停复苏史，ICD治疗适应证是明确。患者当时心衰比较重，存在持续性显性B型预激，QRSms，存在左侧心室激动延迟，术前经与患者及家属沟通，不接受预激射频消融术，为改善心室激动同步性，予以植入CRT-D。术后优化起搏器参数，QRS波群由ms，缩短至ms，3个月随访无明显心衰症状，心脏彩超参数改善不明显。该患者由于存在心室预激，对房室及双室同步性优化有一定影响。如植入的起搏器具有感知自身下传，触发左心室同步性起搏的作用，可能会有更好的疗效。
显性预激对心脏功能的影响
心室预激是由于房室之间存在着附加传导通路，表现为心室预激心电图或房室折返性心动过速。如患者有室上速或者房颤发作，称为预激综合征，建议行电生理检查及射频消融治疗。但对于单纯的预激心电图，患者常无明显症状，目前多建议临床观察，不予特殊处理。但近年来越来越多的资料显示，显著的预激前传，可以引起心室收缩的不同步，甚至诱发扩张型心肌病，从文献报道看，间隔或者右侧游离壁旁路前传时，室间隔激动提前于左心室游离壁，可以产生类似于左束支传导阻滞的激动顺序，相较于左室预激者更易导致心功能减低，甚至诱发扩张型心肌病。该患者为右前侧游离壁旁路，预激成分大，QRS波群宽，呈比较典型的左束支传导阻滞图形。心脏M超显示患者室间隔与左心室后壁收缩不同步，室间隔收缩明显提前。
该患者既往诊断为围产期心肌病，经10余年规范治疗，心衰有所进展，并出现了恶性室性心律失常，诱发了心脏骤停和猝死，经抢救治疗后植入了CRTD治疗，术后3个月随访，心功能无明显改善，进行射频消融阻断旁路前传，术后心功能明显改善，1年后随访，心脏大小恢复正常，EF值升至44%，提示心室预激是诱发患者心肌病发生或者进展的重要因素之一。持续的心室预激、间隔或者右侧旁路，QRS波群宽，存在其它导致心衰的因素（本例患者心衰发生在围产期）等情况都会增加心衰发生的风险。对于此类患者，射频导管消融阻断旁路传导，对改善心功能有效，通常预后良好。
近年来，心室预激对心功能影响的问题日益受到
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