心房颤动（房颤）是老年人最常见的心律失常之一，其发病率随着年龄的增长而增长，卒中风险也随之增加。指南建议老年房颤患者长期使用口服抗凝药物，以减少卒中风险。但在临床实践中，抗凝治疗与指南还有很大差距。在第十二届东方心脏病学会议（OCC）上，医院王玉堂教授以“老年房颤患者抗凝治疗的临床思考”为题进行了精彩演讲。
一
老年房颤患者是否需要抗凝治疗？
年龄是导致房颤的独立危险因素，预计至年，中国60岁以上人群中至少将有万男性和万女性房颤患者。
由于老年患者常同时存在较高的缺血风险和出血风险，因此需要全面评估并给予个体化治疗。年ESC老年抗栓治疗共识推荐使用CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分来综合评估患者的卒中与出血风险。
BAFTA研究显示，华法林在老年房颤卒中一级预防中的作用显著优于阿司匹林；与阿司匹林相比，华法林治疗老年房颤患者主要终点事件风险显著降低52%。另外，华法林较阿司匹林不增加老年房颤患者严重出血风险。
~年Medicare数据显示，随着抗凝药物的应用，缺血性卒中明显下降，而出血性卒中无明显增加。
因此，国内外众多指南一致推荐，根据评分，老年房颤患者应接受抗凝治疗。
表1CHA2DS2-VASc评分
CHA2DS2-VASc评分≥2者需口服抗凝药物；评分为1分者，口服抗凝药物或不进行抗栓治疗均可；无危险因素，即评分为0分者不需抗栓治疗。
表2HAS-BLED评分
评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。
二
老年房颤患者是否做了抗凝治疗？
年Stroke杂志发表了CAFR系列研究之一，对CAFR研究中纳入的北京20家三甲及12医院的名患者接受抗凝治疗现状进行分析，旨在探索北京当前口服抗凝药的使用现状和变化趋势。结果显示，老年房颤患者抗凝治疗严重不足，≥75岁的老年房颤患者抗凝比例仅为31.9%。
在老年房颤患者中，抗凝比例不高的原因在一定程度上可归因于华法林使用不便，如起效慢、与众多食物和药物有相互作用、代谢的基因多态性、治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄等，由于存在这些局限，就可能导致需要与注射用抗凝药物重叠使用、需要剂量调整和监测INR，如果INR不达标，患者的栓塞或出血风险就会升高。
三
老年房颤患者抗凝治疗面临哪些问题？
老年房颤患者抗凝面临着诸多挑战，如出血风险增高、冠脉事件风险高、肾功能下降、合并用药多、依从性不佳等。
1.出血风险高
80岁以上老年房颤患者使用华法林治疗大出血风险增加，且房颤患者颅内出血风险随年龄增长逐渐升高。有研究显示，发生颅内出血时，大多数（62%）老年患者的INR值达标。
年Stroke杂志上的一项荟萃分析，共纳入RE-LY研究、ROCKET-AF研究和ARISTOTLE研究的名患者，其中名患者接受新型口服抗凝药（NOAC）治疗，名患者接受华法林治疗，比较NOAC与华法林的疗效与安全性。结果显示，NOAC颅内出血风险显著低于华法林，更适宜老年房颤患者服用。
年ESC房颤管理指南建议，适用口服抗凝药物的房颤患者，若无NOAC（阿哌沙班、达比加群、依度沙班、利伐沙班）禁忌证，推荐NOAC优于华法林。
年老年人心房颤动诊治中国专家建议指出，III期临床研究均证实NOAC预防卒中的疗效和安全性均优于或不劣于华法林。
ROCKET-AF研究亚组分析显示，利伐沙班显著减少老年非瓣膜性房颤患者致死性出血。
一项回顾性索赔数据库研究，纳入名接受利伐沙班和名接受华法林治疗的≥80岁非瓣膜性房颤患者。结果显示，利伐沙班组卒中或全身性栓塞相对风险降低39%，缺血性卒中相对风险显著降低41%。利伐沙班组出血性卒中和颅内出血呈降低趋势。
RE-LY研究事后分析显示，达比加群增加大出血风险与患者年龄显著相关。因此，达比加群mg，应避免在≥80岁的患者中使用；在≥75岁的患者中，栓塞风险较低而出血风险较高时，也应该避免使用。
2.冠脉事件风险高
由于63.8%的老年房颤患者合并缺血性心脏病，选择抗凝药物时需考虑冠脉事件风险。
年一项对阿哌沙班、利伐沙班和达比加群冠脉不良事件发生情况的荟萃分析显示，阿哌沙班组和利伐沙班组的冠脉事件发生率呈降低趋势，达比加群组的冠脉事件发生率显著升高。
年FDA药物监测系统数据显示，与华法林相比，达比加群用于房颤患者增加心肌梗死风险。
3.肾功能不全
据报道，成人GFR每年下降0.4~2.6ml/min，机制与慢性炎症、氧化、RAAS系统对细胞的损伤以及修复能力减弱、心血管疾病等相关，表现为肾小球率过滤、钠重吸收、钾分泌、酸性物质的排泄、对激素的反应和调节作用等的下降。
年JACC上的一项数据显示，32.3%的老年房颤患者合并慢性肾脏疾病，在选择抗凝药物时需考虑肾脏安全性。《心房颤动：目前的认识和治疗建议—》建议，在应用NOAC前应评价患者肾功能，并根据患者肾功能情况，至少每年评价一次（B级证据）。
ROCKET-AF肾功能不全亚组证实，利伐沙班有效降低中度肾功能不全房颤患者卒中/全身性栓塞的发生率。
4.合并用药多
一项纳入名社区老年人的研究显示，89.2%的老年人长期服药，平均每人服药（2.88±2.02）种。22%的药物不良反应由药物间的相互作用引起。
与达比加群相比，利伐沙班的药物相互作用更少（表3）。
表3达比加群与利伐沙班的药物相互作用
注：红色：禁忌/不推荐；橙色：减少剂量；黄色：若≥2个“黄色”因素同时存在时，考虑减少剂量
另外，由于老年人的胃肠道功能下降，胃黏膜防御修复机制退化。相比于达比加群，利伐沙班对胃肠道的刺激更小。
5.依从性不佳
一项纳入名60岁以上老年患者的调查问卷显示，93.23%的老年人从未采取过任何措施提醒自己服药，56.3%的老年人有漏服药物现象。
四
小结
?老年房颤患者的血栓栓塞和出血风险均显著升高，抗凝治疗的风险获益比显著高于抗血小板治疗
?NOAC可有效预防老年患者卒中/栓塞，与华法林相比，显著降低患者颅内出血风险
?老年房颤患者面临肾功能下降、心血管疾病风险高、胃肠道功能减退等临床挑战，需采取恰当的抗凝治疗策略
?老年人合并用药多、依从性不佳，选择药物时需考虑药物间相互作用和剂量
?利伐沙班肾脏代谢率低，可降低冠脉事件风险，对胃肠道刺激小，是适合老年房颤患者的NOAC
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