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医院儿科心电图
新生儿心律失常在临床上并不少见。据统计，新生儿常见的心律失常主要为窦性心律失常、期前收缩、阵发性室上性心动过速、房室传导阻滞等[1]。心房扑动在新生儿期少见，多见于器质性心脏病的患儿[1]。我院新生儿科收治新生儿心房扑动4例，现将诊治体会报道如下。
1临床资料
例1患儿男性，出生3h17min，因“发现心动过速3h”转入我科。患儿母亲孕期体健，孕37周时因“胎心率达次/min，考虑胎儿宫内窘迫”行剖宫产分娩出生，出生体重g，Apgar评分（1min）10分，之后体检发现心率次/min。体检：反应好，血压77/45mmHg，心率次/min，律齐，心音中等，未闻及杂音，腹软，肝脾无肿大，肌张力适中。患儿血气分析、肝肾功能、电解质、血培养、TORCH抗体、心肌酶谱、肌钙蛋白、腹部B超、头颅B超均未见异常。X线胸片示两肺纹理增多，心影饱满。超声心动图示房间隔中断，动脉导管未闭。心电图示心房扑动，右心室肥大。临床诊断：新生儿心房扑动，房间隔缺损。予洋地黄联用胺碘酮抗心律失常治疗：静脉推注去乙酰毛花苷注射液饱和量0.01mg/kg，心律恢复正常之后改用地高辛酏剂0.01mg/（kg·d），同时联用胺碘酮片10mg/（kg·d），3d后心率波动～次/min，停用地高辛酏剂，胺碘酮减量至5mg/（kg·d）继续服用2周后停药，并同时予维生素C、果糖二磷酸钠口服溶液（瑞安吉）营养心肌等治疗，定期复查心电图未见异常后予以出院，随访1年无复发。
例2患儿男性，出生1d，因“胎儿期心律失常7d，出生后发现心律失常1d”入院，患儿母亲孕38周时发现胎儿心律失常，至出生前，3次孕检均提示胎儿存在快速型心律失常，患儿母亲吸氧数次，未服用特殊药物。孕39+6周时因“羊水早破8h、羊水Ⅲ度污染”行剖宫产，出生体重g，Apgar评分（1min）10分。体检：反应尚可，血压71/47mmHg，皮肤巩膜轻度黄染，两肺呼吸音粗糙，可闻及喘鸣音，心率次/min，律齐，心音中等，未闻及杂音，腹部稍膨隆，肝脾无肿大，肢端偏凉。患儿血气分析、肝肾功能电解质、TORCH抗体、腹部B超、头颅B超均阴性。心肌酶谱、肌钙蛋白偏高，血培养示表皮葡萄球菌。X线胸片示两肺纹理增多，心影饱满；纤维喉镜示双侧声带充血、水肿；超声心动图示房间隔继发孔中断，心电图示心房扑动。临床诊断：新生儿心房扑动，房间隔缺损，巨大儿，急性喉炎，新生儿败血症，继发心肌损害。入院后予氨苄西林舒巴坦抗感染、布地奈德混悬液氧雾、静脉推注去乙酰毛花苷注射液饱和量0.01mg/kg，心律恢复正常后改用地高辛酏剂0.01mg/（kg·d），定期复查心电图未见异常后予以出院，随访1年无复发。
例3患儿男性，出生4h12min，因“发现心律失常4h”入院。患儿母亲孕40+1周因“胎儿心动过速”剖宫产出生，出生体重g，Apgar评分（1min）10分，羊水清，脐带绕颈2圈。于分娩前8周（孕31周）胎心监测发现胎儿心动过速，胎心率约次/min，母亲予口服地高辛片0.25mg/d至分娩。体检：反应好，血压68/43mmHg，心率次/min，心音中等，未及杂音，肝脾无肿大。血气分析、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白、TORCH抗体、血培养、头颅B超、腹部B超均阴性；心电图示心房扑动；超声心动图示动脉导管未闭。临床诊断：新生儿心房扑动；动脉导管未闭。入院后静脉推注去乙酰毛花苷注射液饱和量0.01mg/kg，心律恢复正常后改用地高辛酏剂0.01mg/（kg·d）口服3周，复查心电图未见异常后予出院，随访1年无复发。
例4患儿女性，出生17min，因“发现心率快17min”转入我科。患儿母亲孕38+5周因“胎动减少1d，发现胎心快～次/min约1h”行急诊剖宫产，患儿出生体重g。体检：反应尚好，血压67/36mmHg，心率次/min，心音中等，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾无肿大。患儿血气分析、肝肾功能、电解质、血培养、X线胸片、腹部B超、头颅B超、超声心动图均阴性。监测血糖1.8mmol/L，补液1h后复测血糖正常。心电图（图1）提示窦性心动过速，但患儿心电监测提示心率一直波动在约次/min，脉搏血氧饱和度、血压正常，心率过快持续12h，结合临床仍考虑快速型心律失常，予去乙酰毛花苷0.01mg/kg静脉推注，并请心电图科上级医师会诊，改用加倍电压（20mm/mV）复查心电图（图2），仔细分析肢体导联及V1后诊断为心房扑动（房室呈2∶1～3∶1传导）。静脉推注去乙酰毛花苷注射液后心率未见减慢，遂加用普罗帕酮注射液，每次1mg/kg，溶于8%葡萄糖氯化钠溶液10ml中，以1ml/min速度静脉推注，因未转复，30min后给第2剂，转复后予维持量5μg/（kg·min）应用3d，心率维持在～次/min后停用普罗帕酮注射液，继续口服地高辛酏剂4周。复查心电图未见异常后予以出院，随访1年无复发。
2讨论
心房扑动多见于器质性心脏病，其中以先天性心脏病（如大的房间隔缺损、肺静脉畸形引流、Eb-stein畸形）、心脏手术后、心肌炎、心肌病等患者最为常见。心房扑动可发生在正常心脏小儿，尤其多见于新生儿和婴儿，胎儿亦可发生。
心房扑动的症状与心室率快慢及有无合并器质性心脏病有关，心室率接近正常且无器质性心脏病的患儿，症状可不明显；心室率快，同时伴有器质性心脏病的患儿可有气促、哭闹、面色苍白、心力衰竭等表现。本组4例患儿早期仅心率快，无其他不适及明显异常。新生儿心房扑动的临床诊断依据主要有以下几点：心室率～次/min，呈规则的、锯齿状的、形态一致的心房扑动波或合并有器质性心脏病病史，需与窦性心动过速、阵发性室上性心动过速相鉴别。本组患儿中，例4开始时误诊为窦性心动过速，但因心率持续＞次/min，且无发热、哭闹、感染及心力衰竭等表现，反复察看心电图并请心电图高级医师会诊后确诊为心房扑动。
胎儿心律失常临床较常见，可发生在妊娠的任何时期，但多见于中晚期妊娠，应用超声心动图可以诊断胎儿心房扑动[2]，国外文献报道其发生率可达1%～3%[3]。当胎儿快速型心律失常呈间歇发作，无血流动力学受损的证据时，可密切监护，暂不需药物治疗。但当持续性快速型心律失常发作并伴胎儿血流动力学受损时，可通过母亲服药，经胎盘作用于胎儿，或提前终止妊娠直接对新生儿进行治疗[3]。提前分娩可导致早产，引发高死亡率和并发症。多数学者主张在产前进行抗心律失常治疗[3]，母亲可口服地高辛、维拉帕米或氟卡尼，也可两种药物合用。治疗同时应密切监测孕妇血清药物含量，密切观察药物的反应及胎儿超声心动图监测以评估疗效。有报道称，严重水肿的胎儿常规治疗无效后，可采取经脐静脉或者肌肉注射直接给药方式治疗[4]。新生儿心房扑动属严重的心律失常，需积极给予处理，本组4例患儿在吸氧、纠正低血糖、抗感染的同时使用抗心律失常药物，选用洋地黄、普罗帕酮、胺碘酮，通过延长房室结不应期，减慢房室传导，达到降低心室率的目的。本组4例患儿能够做到及时诊断治疗，因此治疗效果好，未发生心力衰竭等，随访1年均未复发，可能与心脏传导系统发育不成熟或自主神经功能不稳定、感染等因素所致的暂时性心律失常可能相关，与文献报道一致[5]。部分药物治疗无效的心房扑动可采用射频导管消融治疗[6]。
本组4例胎儿心率持续在～次/min。产前虽未行胎儿心电图检查，但出生后心电图即提示心房扑动，可推测胎儿期已有心房扑动存在。但因4例患儿的母亲产检均不规范，同时并未自身监测胎儿心率，故心房扑动发生的最早时间及次数不详。本组例3患儿在孕31周胎心监测时发现胎儿心动过速，母亲服用地高辛后足月分娩，显著改善了患儿预后。综上所述，心房扑动可发生在宫内或出生后，极易引起心力衰竭、心源性休克而危及生命，故应引起广大儿科医师重视，需及时做心电图并积极综合治疗。
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