适应性BiV同步起搏：每分钟自动调整AV/VV间期，满足患者的个性化治疗需求。
病例总结·病变特点及其解决方案：
该患者为起搏器植入术后四年，法洛四联症术后，双室起搏。既往双室同步起搏纠正患者心衰，EF达到50%，各电极参数良好，且左室电极使用放置在侧后静脉，整体手术操作部分已经很完美，现进一步考虑如何可以让患者的效果更佳。除了临床药物调整，心脏超声优化是很重要的方法，但是由于患者家住外市，而本院超声科能力范围有限，患者每次程控，医院进行超声优化，往返于两座城市、医院之间，既浪费了时间，也投入了较多的金钱。而Viva可每分钟提供动态AVVV间期调整，AdaptivCRTTrial[1,2]证实AdaptivCRT是安全的，至少与超声优化的传统CRT在各种一级／二级终点疗效相同，该功能极大满足了患者的需求。在更换后的2个月时，患者再次做了心脏彩超的检查，发现EF值已提升至56%，患者的状态非常棒，技术的不断进步为我们临床工作者以及患者都带来了益处。
·证据引用：
更换起搏器手术发生感染的风险，是首次植入的5倍之多！
[1]Har [2]WilkoffBL.Howtotreatandidentifydeviceinfections.HeartRhythm;4:-.CatanchinA.Pacemakerinfection:a10-yearexperience.HeartLungCircDec;16(6):-9.
AdaptiveCRT临床研究结论：AdaptivCRT和超声优化6个月临床综合得分无差异。
·该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项：
由于患者年龄仅56岁，在4年前植入了美敦力CRT-D，但患者心衰发作仍每年有2～3次住院治疗。首先考虑器械使用寿命：传统CRT-D使用寿命在4～6年，该患者需要进行更换的次数较多，遂为该患者推荐长寿命并动态优化BiV起搏间期的AdaptivCRTViva，预估使用寿命为平均8～10年，比传统CRT-D明显延长了使用寿命，为患者降低更换术带来的感染风险及住院率。进而考虑疗效：该患者家住外市，常规心医院检查，时间和金钱都严重浪费，而Viva可每分钟提供动态AVVV间期调整，获得与心脏超声优化相似的CRT反应率，同时AdaptivCRT比传统CRT提高12%的反应率，减少47%的30天心衰再入院率。减轻患者的经济负担。
本次手术为更换术，术中电极参数良好，仅更换心脏再同步心律转复除颤器，但术中严格注重无菌操作，降低更换手术的感染风险。最后手术顺利完成。
术后患者逐步恢复正常，心功能改善，取得了良好的手术效果。
植入器械：VivaXTCRT-D病史资料（男，57岁，60Kg）就诊时间：年9月。
主诉：因“起搏器电池电量耗竭”入院。
现病史：患者于年出现阵发性心慌、四肢乏力，医院，诊断为“间歇性三度房室传导阻滞、心衰”，后转至我院行CRT-D手术。术后间断口服利尿剂及地高辛，症状明显缓解。于年9月感冒后出现咳嗽、气短、咳黄痰、发热，体温最高39.1℃，就诊前一日测试起搏器电量2.62V，电池耗竭，建议更换永久起搏器。
既往史：既往高血压10余年，患者17岁时行法洛四联症外壳手术治疗，阑尾炎术后一年。
体格检查：血压-/90-mmHg，心率80次／分，双肺呼吸音粗，可闻及干、湿性啰音。双肺叩诊呈清音，肺脏触诊呼吸动度（两侧对称），语颤（正常），未触及胸膜摩擦感。心脏触诊，心尖搏动位于左锁骨中线外0.5cm，（未触及震颤）和心包摩擦感。
入院心电图：
更换术前超声心动图：EDV：ml，左心室45mm，左室射血分数0.5，左、右房内及左室流出道均见少量反流束。
影像学检查：胸廓对称，胸壁光滑。各层面未见肿大淋巴结影。心脏增大，右位主动脉弓。左侧胸壁见心脏起搏器影。
心功能分级：Ⅲ-Ⅳ级。
初步诊断入院诊断：1、先天性心脏病：法洛四联症术后；2、心律失常三度房室阻滞；3、心力衰竭心功能Ⅲ-Ⅳ级；4、CRT-D植入术后，起搏器电池耗竭；5、室速、电复律术后；6、高血压3级（很高危）；7、肺部感染；8、Ⅰ型呼衰。
诊疗策略：入院后完善血气分析、BNP、心肌酶谱、肝肾功能、离子等相关检查，予抗炎、降压、抗心衰及对症治疗。决定更换心脏在同步治疗起搏器（CRT-D，VivaDTBA2D1，美敦力公司）。
选用该策略器械理由：由于患者年龄仅56岁，在4年前植入了美敦力CRT-D，但患者心衰发作仍每年有2～3次住院治疗。考虑传统CRT-D使用寿命在4～6年，该患者需要进行更换的次数较多，遂为该患者推荐长寿命并动态优化BiV起搏间期的AdaptivCRTViva，预估使用寿命为平均8～10年，比传统CRT-D明显延长了使用寿命，为患者降低更换术带来的感染风险及住院率。同时Viva可每分钟提供动态AVVV间期调整，AdaptivCRT比传统CRT提高12%的反应率，减少47%的30天心衰再入院率，减轻患者的经济负担。
手术过程手术时间：年10月。
过程1说明：沿用原电极导线与囊袋更换CRT-D起搏器；心房导线位置：右心耳；室导线位置：室间隔；左室导线位置：后侧静脉。
过程2说明：导线电学参数
过程3说明：制作囊袋、植入起搏器；囊袋部位：左侧胸大肌；术者反馈：立体弧面设计，减少棱角，减轻患者囊袋皮肤压力。
过程4说明：诊断／识别／治疗参数
术前心电图：
术后心电图：
出院用药：富马酸比索洛尔2.5mg／次／日；培哚普利8mg／次／日；呋塞米20mg／次／两日；螺内酯20mg／次／日；枸橼酸钾颗粒1.46g／日／次；地高辛0.mg／日／次；苯磺酸氨氯地平片5mg／次／日。
术后管理与随访术后程控：
术后程控：术后三个月。
程控模式：AdaptivBi-Vmode。
参数：PAV/SAV：/；VV：LVfirst0ms。
观察指标：“BV”marker，QRS宽度ms。
程控模式：
原CRT-D只能在超声优化下调整VVAV间期等。
Viva在传统CRT起搏模式基础上增加AdaptiveBi-VLV和AdaptiveBi-V两种模式。
该患者选择AdaptiveBi-V模式，可每分钟自动调整优化AV和VV间期。
运算法则
程控参数
VP%
频率直方图
同时，Viva还有OptiVol2.0，帮助患者提前预警心衰发作。
更换术后三个月心脏超声复查
电池寿命
患者状态：一个月三个月按时随访，无气短、无不适症状。三个月后到现在，无随访，无电话咨询主任身体情况，无用药调整，无住院等情况。
CRT疗法简介CardiacResynchronizationTherapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。
医生介绍臧红云，主任医师，医学硕士，医院教授，辽宁省心血管专业起搏与电生理分会委员。第四军医大学心血管病学硕士研究生毕业，年~医院心血管内科工作，并晋升为主任医师。年任解放军第医院心血管内科主任。现为沈阳军区心血管内科专业委员会副主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会电生理女医师联盟委员及辽宁省医学会第3届医疗事故技术鉴定专家库成员。从事心血管常见病、疑难疾病及危重疾病的诊断和治疗。工作20余年，擅长冠心病造影诊断术和支架治疗术、心力衰竭的再同步化起搏治疗术、心动过缓的起搏器植入术及预防猝死的心脏转复除颤器治疗术（ICD），已经独立完成了余台次介入诊断和治疗手术，包括经桡动脉和股动脉的造影及支架术、主动脉球囊反搏术、各种起搏器手术，危重抢救的床旁临时起搏器植入和床旁主动脉球囊反搏术。年援藏期医院开展了西藏地区首次经桡动脉冠脉造影及支架术和起搏器植入术等8项新技术新业务，填补了西藏自治区心血管介入诊疗技术的空白。曾应邀帮助包括军队、辽宁省、吉林省、内蒙古和西藏自治区等40医院开展心脏介入技术、进行手术演示和手术指导，解决危重和疑难病症。在国内和全军会议作学术报告和讲座近次。以第一作者发表核心源期刊杂志文章20余篇，以第一作者获军队科技进步三等奖1项，以第一作者承担并完成辽宁省自然科学基金1项。参与和承担省以上课题工作4项，参与获得军队科技进步一等奖、二等奖及三等奖各1项，编辑专著4部。荣立三等功1次。
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