女性，35岁，因心悸1个月就诊。查体：脉率78次/分，血压/85mmHg,心界向左扩大，心律不整，心率96次/分，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，P2亢进，胸骨左缘第二肋间可闻及柔和的舒张期杂音。
91、该患者最可能的心脏器质性疾病诊断是
A.二尖瓣狭窄伴肺动脉瓣关闭不全
B.二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全
C.二尖瓣关闭不全伴肺动脉关闭不全
D.二尖瓣狭窄及关闭不全，伴肺动脉瓣关闭不全
92、该患者听诊不可能出现的心音特点是
A.心尖部第一心音强弱不等
B.心尖部可闻舒张早期开瓣音
C.心尖部可闻及第四心音
D.P2分裂
题目解析结合题目及答案，可以看出本题主要考察瓣膜病，那么杂音则是解题的关键所在。
心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音是二尖瓣关闭不全的典型杂音；而舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的典型杂音；P2亢进，一般提示肺动脉高压；胸骨左缘第二肋间可闻及柔和的舒张期杂音，杂音位于肺动脉区，由于肺动脉器质性病变极为少见，结合P2亢进，应首先考虑肺动脉相对关闭不全而出现的GrahamStell杂音。目前患者的情况是：二尖瓣狭窄伴关闭不全，并有严重的肺动脉高压。结合以上分析91应该选B。
脉率78次/分，心律不整，心率96次/分，可见脉搏短促、心律不整，患者有房颤，92题故A选项正确；开瓣音为舒张早期血流自左心房快速流人左心室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放又突然停止，引起瓣叶张帆性振动，产生拍击样声音，通常提示二尖瓣狭窄程度不重，故B选项正确；当二尖瓣狭窄伴肺动脉高压时，可出现P2亢进或分裂，所以D选项正确；而C选项，第四心音与心房收缩有关，但此时患者有房颤，不存在正常的收缩功能，所以C选项错误。
所以91、B，92、C。
考点讲解二尖瓣、主动脉瓣病变是主要考察内容，此次主要讲解二尖瓣狭窄。
一、病因
以风湿热最常见。
二、病理生理
1.瓣口面积4~6cm2是正常的；1.5~2.0cm2属于轻度狭窄；1.0~1.5cm2属于中度狭窄；1.0cm2属于重度狭窄。
2.二尖瓣狭窄→左房压升高→肺循环压力升高，肺间质水肿→呼吸困难、咳嗽、发绀。
3.右心衰竭时，肺淤血可得到一定程度缓解。
三、临床表现
1.症状：当中度狭窄时出现症状
（1）呼吸困难，最常见也是最早期出现；
（2）咳嗽，常见，多在夜间睡眠或劳动后出现，为干咳无痰或泡沫痰
（3）咯血，多见于严重二尖瓣狭窄大咯血早期，可为首发症状；痰中带血或血痰，常伴夜间阵发性呼吸困难；胶冻状暗红色痰见于肺梗死，为二尖瓣狭窄合并心力衰竭的晚期并发症；粉红色泡沫痰，急性肺水肿时发生。
（4）血栓栓塞，为严重并发症，发生率约20%，死亡率15%~20%。
2.体征：
（1）严重二尖瓣狭窄：二尖瓣面容、剑突下抬举样波动（右心室增大时）、右心衰竭体征；
（2）心音：第一心音亢进，呈拍击样，并可闻及开瓣音，但当瓣叶钙化僵硬，则消失；肺动脉高压时，P2亢进或分裂。
（3）杂音：舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型，局限，左侧卧位明显，常伴舒张期震颤；Graham-Steel杂音，严重肺动脉高压时，肺动脉瓣相对关闭不全而在胸骨左缘第2肋间可闻及递减型高调叹气样舒张早期杂音；右心室扩大时，胸骨左缘第4、5肋间可闻及全收缩期吹风样杂音。
四、检查
1.X线检查
肺静脉压升高，小叶间的液体聚集在基部产生线性条纹，延伸至胸膜，称为KerleyB线。
2.心电图
二尖瓣型P波（P波宽度大于0.12秒，伴切迹）提示左房扩大。
3.超声心动图
最敏感可靠的方法。M型超声心动图示二尖瓣前叶呈“城墙样”改变，后叶与前叶同向运动，瓣叶回声增强。轻度：平均压力阶差5mmHg，肺动脉压30mmHg，瓣口面积1.5cm2；中度：平均压力阶差5~10mmHg，肺动脉压30~50mmHg，瓣口面积1.0~1.5cm2；重度：平均压力阶差10mmHg，肺动脉压50mmHg，瓣口面积1.0cm2。
五、并发症
1.房颤
最常见的心律失常，也可为首发症状；左心房压力增高致左心房扩大及房壁纤维化是其病理基础。
2.急性肺水肿
重度二尖瓣狭窄的严重并发症。
3.血栓栓塞
20%可发生体循环栓塞，其中80%伴房颤，以脑栓塞最常见，栓子大多来自于扩大的左心房伴房颤者。
4.右心衰竭
晚期常见并发症。
5.感染性心内膜炎
6.肺部感染
六、治疗
包括病因治疗、并发症治疗、手术治疗，主要讲解手术治疗：
1.经皮球囊二尖瓣成形术仅适用于单纯的二尖瓣狭窄患者
2.二尖瓣分离术仅适用于单纯的二尖瓣狭窄患者
3.人工瓣膜置换术严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做经皮球囊二尖瓣成形术或分离术者；二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。
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