今天我们要医院心律失常诊治中心牛国栋教授的一个病例。患者为61岁男性，近3年间断心悸，每次持续2-3天，可自行终止，诊断为阵发性心房颤动。拟用冷冻球囊消融术治疗。
比较特别的是，该患者存在一条孤立性永存左上腔静脉，在通过右侧颈内静脉送入冠状静脉窦电极时反复遇到阻碍。在本例病例中，我们将详细讨论孤立性永存左上腔静脉存在时，行冷冻球囊消融术治疗的一些注意事项及心得体会，欢迎大家和我们一起讨论。
房间隔穿刺结束后，进行双侧肺静脉造影：
消融开始，冷冻球囊的设计原理就是通过球囊内的冷冻剂对肺静脉前庭进行冷冻，使患处细胞发生坏死从而形成不可逆的传导阻滞来达到治疗房颤的目的。
上图为冷冻LSPV时实时观察到肺静脉隔离的过程。消融后，如下图，左上肺静脉内achieve上仍可记录不明低振幅高频电位，怀疑为心房远场电位：
下图为进行LOMpacing，局部电位滞后且未见双电位成分：可看到第一成分在起搏后滞后，第二成分消失，印证了我们之前的猜想。在这里也留一个小小的问题给到大家，第一成分与第二成分分别是什么电位？欢迎大家一起讨论！
冷冻完左上肺静脉并验证已经隔离后，开始消融左下肺：
在术中可观察到肺静脉电位隔离的过程。左侧肺静脉全部消融完后，开始处理右侧肺静脉。
问题是，永存左上腔病人如何消融右侧肺静脉？因该例病人不存在右侧上腔静脉，理论上是无法将起搏电极通过上腔静脉进行膈肌起搏的。
右侧的肺静脉隔离成功后进行观察，去左侧验证PV是否恢复。该例病人存在孤立性永存左上腔静脉虽然给手术造成了很大难度，似乎有着不可逾越的困难，因如果无法找到方法起搏右侧膈肌的话该例手术是无法用冷冻球囊实现肺静脉隔离的，但通过对解剖结构的熟悉了解与想象力的大胆尝试，最终实现了顺利消融。
*孤立性永存左上腔静脉知识小普及：
孤立性永存左上腔静脉（isolatedpersistentleftsuperiorvenacava，IsolatedPLSVC），即PLSVC合并右上腔静脉缺如（absentrightsuperiorvenacava，ARSVC）一直被视为临床罕见病，约占永存左上腔静脉病例的0.1%。随着人们对冠状静脉窦解剖及电生理研究的不断深入以及心导管介入治疗的普及，该病的检出率有所提高，然其漏诊率仍很高，自然病程尚待研究，针对性治疗亦不系统。通过查阅文献，所得PLSVC资料较少，据不完全检索，本例病例尚属首例PLSVC通过冷冻球囊消融方法治疗房颤，研究与讨论意义重大。
人类左上腔静脉起源于胚胎时期第3周，由原始静脉窦左角发出，随胚胎发育逐渐萎缩，最终退变为马歇尔韧带（ligamentofMarshall）。如左上腔静脉未能退化，出生后则成为永存左上腔静脉（persistentleftsuperiorvenacava，PLSVC），其在正常心脏的发生率为0.3%～0.5%。根据胚胎发生机制及解剖特点不同，PLSVC多被分为4型。约0.1%的PLSVC患者合并有右上腔静脉缺如，称孤立性PLSVC。如下表所示：该例患者属于孤立性永存左上腔静脉A型。
感谢牛国栋教授（医院心律失常诊治中心）提供病例！
欢迎大家留言讨论。
北京治疗白癜风究竟花多少钱怎样治疗白癜风转载请注明：http://www.fbrmw.com/yyzn/1207.html
