病例
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专家观点
理论回顾
房颤患病率随年龄增大而升高，在我国50～59岁人群中仅为0.5%，在≥80岁人群中高达7.5%。血栓栓塞是房颤致死、致残的主要原因，抗栓治疗是治疗房颤最重要的措施之一，治疗方式包括以阿司匹林和氯吡格雷为代表的抗血小板治疗和以华法林为代表的抗凝治疗。
早在20世纪80年代末至90年代初，AFASAK、BAATAF、SPAFⅠ、CAFA、SPINAF五大房颤抗栓循证试验就奠定了房颤华法林抗凝的重要地位，随后的10余年，关于阿司匹林联合氯吡格雷（双抗）治疗能否取代华法林抗凝，一直存在争论。年，在ACTIVE-W研究中位1.28年的随访中,华法林与双抗治疗的出血风险相似，而后者血栓栓塞事件增加50%，该研究被提前终止，华法林以压倒性优势胜出。其结果正式发表后，关于房颤华法林抗凝与双抗治疗的争论终于尘埃落定。
但华法林的抗凝作用受多种因素影响，其须经常检测INR、个体差异大、不易控制的特点一直困扰着临床医生多年，房颤指南和抗凝指南也一直在寻找抗凝治疗的最佳切入点。目前CHA2DS2-VASc评分是指导房颤抗凝治疗的主要依据，但该评分高者评估抗凝出血风险的HAS-BLED评分通常也较高，导致临床医生在华法林的使用上总是投鼠忌器。
近年来，直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂等新型口服抗凝药的问世为房颤抗凝治疗开辟了新的道路，但是“后华法林时代”是否即将到来仍有待循证医学验证。就我国现状而言，在很长一段时间华法林仍将是口服抗凝治疗的主要用药。
现状剖析
年欧洲心脏病学会（ESC）在房颤管理指南中建议：CHA2DS2-VASc评分≥2分者需口服抗凝药物；评分为1分者口服抗凝药物或阿司匹林均可，但优先推荐前者；评分为0分者，可服用阿司匹林或不予抗栓治疗，且后者优先。但遗憾的是，指南在国内执行中遭遇了中国式尴尬。房颤全国人群流行病学调查显示，我国房颤患者中华法林使用率仅为2%。对中国部分地区房颤住院病例的回顾性调查亦显示，住院患者中华法林治疗率仅为6.6%，58%患者使用阿司匹林。华法林抗凝治疗率之低超乎想象，使指南在实践层面成为了空谈。
造成这种执行上尴尬的原因，除了医生对华法林抗凝重要性认识不足、对出血风险过度担忧外，还有一个无法回避的因素就是中国医疗环境的恶化和医患关系的紧张。医学本身不是一门完美的学科，在治疗中风险和收益常并存，医生的职责经常就是以专业知识替患者选择“最佳”治疗方案而非“完美”方案。华法林本身特点决定了在其预防卒中高收益的同时必然伴随高出血风险。然而在目前医疗环境下很多患者及家属不能正确对待这种医疗风险。因此，游离于指南边缘的保护性医疗方案成为中国医疗界的特有现象。对本文2例房颤患者，按照指南原则本该选择抗凝治疗却选择了抗血小板治疗（病例1），或该严格控制抗凝治疗目标值却选择放宽目标值（病例2）。
华法林的使用被喻为钢丝上的舞蹈。如何找到既能真正贯彻指南优化治疗方案又能最大程度保护医务工作者减少医患纠纷的最佳平衡点，是一道难题。
大家说
医院郭艺芳教授：
两个病例在临床上很常见。面对此类患者，医生常会感到进退两难。首先要强调的是，遵循指南原则与充分的医患沟通是规避医疗风险、减少医患纠纷的两项重要措施。对于具备现行指南所推荐抗凝治疗适应证的患者，若无禁忌证或其他充分理由而未予抗凝治疗，一旦患者发生血栓栓塞事件，我们也会因未积极合理治疗而面临医患纠纷的风险。遇到这种病例，须向患者本人或其授权的家属详细介绍应用抗凝药物的必要性及可能发生的不良反应风险，与患方共同商议是否进行抗凝治疗。形成共识后由医患双方签署知情同意书并于病历中存档备案。
老年人、特别是高龄房颤患者，既是血栓栓塞事件的高危人群，也是出血性并发症的高危人群。但现有研究显示，老年房颤患者应用华法林治疗的获益明显超过由此所带来的出血性并发症风险。对于这些关键信息，应向患方充分介绍。此外，若在应用抗凝药物过程中发生轻微出血并发症，应密切监测凝血功能，同时注意分析出血事件是否与应用抗凝药物有关。病例2中患者国际标准化比值（INR）为1.3~1.5，接近正常范围。在此情况下所发生的牙龈出血很可能与牙周疾病或其他原因有关，并非停用华法林的绝对指征。在继续应用华法林治疗并密切监测INR的同时，对患者进行有关口腔科方面检查以查找确切病因，可能避免此次卒中发生。
微博网友
内分泌：针对病例2，根据CHADS2评分，本例患者至少评3分，还是应该给予抗凝治疗，抗凝的获益大于风险。
微博网友
神经内科医师：对本例2患者的抗凝治疗并不合理，理由如下：患者有接受抗凝治疗的适应证，无禁忌证，故应首选抗凝治疗。对于置入支架的房颤患者应给予短期（2~4周）华法林+阿司匹林+氯吡格雷治疗，长期应用华法林，并将INR控制在2~3。
网友wyl：
房医院真不好搞，不是我们不懂，而是由国情决定。来自农村的患者大多文化水平不高、心疼钱、不听话，你让他吃一颗（药）他吃两颗（药），你让他半个月后来检查他一年都不来，等他再来的时候也许就是以另外一个患者的身份出现了。很无奈啊，目前的医疗环境及医患关系真的不敢大胆使用华法林，不然麻烦的事情可能会更多。
网友鸿鹄之霸：
医院工作快一年了，与基层患者打交道比较多。医院的使用基本为0。医院的患者，在住院期间还可能按医嘱服药，出院后大部分患者都会自动减药，医院监测INR。
网友lz：
就个人来说，华法林应用率低倒不是因为经济问题。除非患者依从性非常好我才敢给他处方华法林，并且一再叮嘱，教会他平时自己观察出血征象，有的甚至告诉他私人电话，等INR结果出来后告诉他怎么调。对依从性不好的患者我确实不敢处方华法林，INR值低仅是无效，如果出现出血事件很麻烦。
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