作者
王卫国
导师
鹿占鹏
编辑
文焰林
审校
曹先德
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是山东赛区参赛作品，医院王卫国作者带来的《尿脓毒症一期手术探索及常用血液指标意义》。
··病例介绍··
患者女，62岁。
主诉：左侧腰痛伴高热8小时。
现病史：患者8小时前无明显诱因出现左侧腰腹部疼痛，疼痛剧烈，伴有恶心、呕吐。2小时前出现寒战，并出现高热，最高达39℃。
既往史：有泌尿系结石病史，曾行“体外碎石”。有高血压病史10年，有心律失常、心房纤颤病史5年，服用阿司匹林等治疗。
体格检查：T39.2℃，P次/分，R24次/分，BP/98mmHg。疼痛评分5分。神志淡漠。心率次/分，心律绝对不齐。左肾区叩痛明显。
腹部CT平扫：左肾积水，左肾周少量积液，左输尿管上段结石。
图1CT平扫示左肾积水肾周少量积液
图2CT平扫左输尿管上段结石
图3CT薄层平扫(1.5mm)，测结石CT值
图4KUB片
心电图示：快速型房颤，ST-T改变。
实验室检查：血常规:WBC2.54×/L，中性粒细胞92.02%，血PLT×/L，血Hbg/L。
血PCT36.42ng/ml。
血CRP49.65mg/L。
血生化：ALT11.2U/L，血TBIL34.1nmol/L，血Crumol/L，血K+2.45mmol/L。
根据脓毒症3.0，序贯器官衰竭评分系统（SOFA）评分4分。
入院诊断：尿脓毒症左输尿管结石左肾积水高血压病心律失常（房颤）
入院后即转入ICU病房监护治疗。留取血尿细菌培养处理。给予补充电解质营养支持等处理。应用亚胺培南西司他丁控制感染。
入ICU约2h，监测BP/60mmHg，急查血气分析示：血乳酸（Lac）4.9mmol/L。
··临床决策分析··
患者入院后评估符合上尿路梗阻合并感染导致的尿脓毒症，入院后虽及时给予抗感染及补液等处理，血压仍明显有下降趋势，血Lac升高，考虑合并感染性休克。
可选择方案：1继续控制感染、补液等对症保守治疗，待患者病情稳定好转后手术取石；2急症手术，初步处理，生命体征基本稳定后引流感染源，二期手术取石（条件许可一期碎石取石）。
根据临床指南新版，决定给予急症感染引流术。
因为结石处于输尿管上段，逆行置DJ管具有不确定性，决定行肾造瘘术，二期手术取石（备一期取石术）。
重要术前准备：
1液体复苏；2补钾等，纠正水电解质平衡；3深静脉置输液通路，准备随时应用血管活性药物；4吸氧及（转运）呼吸机支持。
防止患者进入到典型感染性休克阶段及转运过程中呼吸、循环衰竭。
··治疗过程··
初步处理
入院后经评估符合尿脓毒症，转入ICU治疗，留血、尿细菌培养，给予抗生素及补液支持等处理，患者有感染性休克的趋势。经初步处理，在保证呼吸、循环基本稳定的情况下，急症引流感染源。
手术情况
征得家属知情同意后，急症在手术室行左经皮肾造瘘+经皮肾镜碎石取石术+放置DJ管引流术。术中见肾盂积液稍浑浊，输尿管上段结石，结石表面附有脓苔，硬度一般，直径约1cm，将结石以气压弹道击碎后置DJ管及肾造瘘管，手术顺利。将结石击碎并冲出体外，此过程约6分钟。
主要手术器械
主要手术器械：微创肾镜（F8/12）
气压弹道碎石系统
可撕开鞘（F18）
··术后情况及预后··
术后回ICU病房监护R19次/分，HR次/分，BP/78mmHg，血气分析PH7.38，POmmHg，PCOmmHg，BE-5.0mmol/L，血乳酸（Lac）1.8mmol/L。血K+3.9mmol/L。血压平稳，高乳酸血症改善。平均尿量约20ml/h，给予呋塞米10mg利尿。
术后第1天（入院第2天），患者神志清，监护示R18次/分，HR次/分，BP/82mmHg，最高体温38.6℃。尿量0ml/24h。感染指标见表1。
术后第2天，患者神志清，精神好转，可进饮食，呼吸平稳。HR次/分，BP/80mmHg，未发热。尿量ml/24h。生命体征稳定，转出ICU病房。感染指标见表1。
术后第3天，患者神志清，精神好，无发热。血Cr、电解质均正常。血培养示奇异变形杆菌（入院时标本），对多种抗生素敏感，尿培养未见细菌生长（入院时标本）。可以下床活动。感染指标见表1。
术后第4天，患者神志清，精神好，无发热。大便1次。感染指标见表1。
表1患者主要血感染指标
术后第5天，患者病情持续好转，血培养未见细菌生长（术后第1天发热时标本），尿培养未见细菌生长（术后第1天标本）。连续3天未发热，拔除肾造瘘管，术后第6天患者出院。嘱出院后继续服用左氧氟沙星（敏感）2周，返回复查并膀胱镜下拔除DJ管。预后良好。
··作者介绍··
王卫国，男，.8出生，副主任医师，医院泌尿外科副主任，泌尿结石病区负责人。中华医学会山东分会泌尿结石学组委员，中国中西医结合学会济宁分会泌尿外科学组副主任委员。从事泌尿外科工作10余年，掌握泌尿外科各种疾病的诊断治疗技术，工作期间开展新技术新项目多项，在鲁西南地区较早开展泌尿系结石的微创手术治疗，率先开展输尿管软镜下钬激光碎石术及超微经皮肾镜碎石取石术等，主持及参与省市级科研多项，多次荣获济宁市科技进步奖，在各级学术期刊发表学术论文十余篇，曾获济宁市优秀科技论文奖。
曾荣获医院“青年英才”、“十佳医生”称号，曾荣获技术创新奖。
··导师推荐意见··
本论文作者王卫国医生在上尿路感染继发尿脓毒症的处理有丰富经验，并组织成立鲁西南尿脓毒症MDT，为尿脓毒症的救治建立了标准化、程序化手段。本病例诊断为尿脓毒症，左输尿管结石，左肾积水并感染，入院后患者病情迅速恶化，进入不典型感染性休克阶段。病情虽然凶险，但我们的医护团队通过标准化的完美救治过程，患者迅速康复，是一个优秀脓毒症救治病历。
肾结石合并感染的二期取石及一期取石问题，一直有较大的争议。通过我们团队多年的医疗经验，这是一个医生对感染扩散的控制能力问题。优秀医生对感染扩散的理解与手术理念成熟，对一部分结石合并感染一期手术是安全的。这种理念有必要进一步讨论和推广。
本病例视频采集的资料较为全面，包括术前影像资料，术前术后血液感染指标资料收集较为齐全，分析合理。达到了病例大赛的要求。
故推荐为参赛病例。
谢谢！
··导师介绍··
鹿占鹏主任医师教授
硕士研究生导师医院泌尿外科主任
济宁医学会泌尿外科专业委员会主任委员
济宁市中西医结合学会泌尿外科专业委员会主任委员济宁市抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会主任委员
山东省医师协会泌尿外科医师分会副主任委员
山东省疼痛研究会泌尿生殖专业委员会副主任委员
山东省老年医学会泌尿外科专业委员会副主任委员
山东省老年学学会泌尿外科专业委员会副主任委员
山东省医学会泌尿外科专业委员会委员
山东省医学会器官移植专业委员会委员
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