随着诊疗技术的不断提高和循证医学证据的不断添加，人们对房颤的认识逐渐加深，治疗水平显著提升。然而科学的发展还没有完全揭示房颤的规律，循证医学的证据尚未得到完全理解和认可，房颤的治疗还存在诸多不足和误区。年8月9日～12日，在哈尔滨召开的第十三届冰城心血管病学术会议（ICC）上，来自上海交通医院的刘少稳教授详解了房颤治疗中存在的误区。
1、房颤抗凝治疗比例低
年ESC房颤指南中有关抗凝治疗的推荐变化显著，主要体现在：第一，推荐应用新型口服抗凝药物。近十年来，新型口服抗凝药物的循证医学证据远远超过华法林。第二，在房颤抗凝治疗中，阿司匹林几乎没有地位。GARFIELD-AF全球注册登记研究显示，房颤抗凝治疗率逐渐提升，新型口服抗凝药物的应用比例越来越高；中国房颤患者接受抗凝治疗的比例最低。
2、对房颤的危害和预防认识不足
年在上海社区进行的一项有关老年房颤患者抗凝治疗的调查共纳入36,名居民（＞60岁），通过心电图筛查出名房颤患者。在同意接受调研的患者中，仅5.9％接受了抗凝治疗。分析患者未接受抗凝治疗的原因发现，25.5％不知道自己患有房颤；34.9％知道自己患有房颤、但因无明显症状放弃就医；21.7％的患者已就医、但没有被告知血栓栓塞的危险和抗凝治疗的必要性；3.8％的患者已被告知血栓栓塞的危险和抗凝治疗的必要性，但仍拒绝接受（Figure1）。分析发现，担心出血是房颤抗凝治疗率低的最主要原因。因此，应正确理解抗凝和出血之间的关系，加强患者教育。
Figure1
上海社区老年房颤患者（＞60岁）抗凝治疗现状
3、房颤筛查和无症状房颤治疗的必要性
研究显示，与有症状的患者相比，无症状房颤患者卒中和死亡风险更高；未进行抗凝治疗的无症状房颤患者卒中发生率和死亡率显著增加；而在进行抗凝治疗后，无症状房颤患者卒中发生率和死亡率显著下降。因此，应做好房颤筛查工作，对无症状房颤患者积极进行干预治疗意义重大。
4、房颤出血风险管理
临床常根据HAS-BLED评分对房颤患者进行出血风险管理。ESC房颤指南将出血风险评估分为可纠正的出血危险因素和不可纠正的出血危险因素。需要注意的是，HAS-BLED评分≥3分不是抗凝的禁忌证，应积极纠正可逆的出血危险因素。丹麦全国房颤注册临床试验表明，与HAS-BLED评分≤2分的患者相比，HAS-BLED评分≥3分的患者接受抗凝治疗的临床净获益更大。PREFER-AF研究显示，高龄老年患者使用OAC的绝对获益超过了出血风险，这类患者的临床净获益最大。而在实际临床工作中，很多医师出于高出血风险考虑，不推荐抗凝治疗。
5、房颤卒中之外的心血管风险——心衰
RELY房颤注册研究显示，心衰已成为房颤患者最主要的心血管事件。LIFE研究和ACTION研究均显示，房颤患者发生心衰的相对风险高于卒中。在Framingham研究中，随访22年发现，男性房颤患者中20.6％出现心衰，是无房颤者发生心衰的6.4倍；女性房颤患者中26.0％出现心衰，是无房颤者发生心衰的8.9倍。心衰与房颤二者常相伴发生，互为因果。研究显示，心衰患者并发房颤的死亡率上升1.5～3倍。共同的危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖等）是心衰与房颤之间关系密切的原因之一。
6、导管消融在房颤合并心衰中的应用
AATAC研究是一项全球范围内的多中心、随机对照研究，比较导管消融和胺碘酮治疗持续性房颤合并心衰已植入ICD/CRT-D患者的效果。随访36个月发现，与胺碘酮组相比，导管消融组能降低总死亡率56％。CASTLE-AF研究入组了心衰（LVEF＜35％，NYHA≥Ⅱ级）合并房颤植入ICD/CRT-D患者，随机分为导管消融组（n=）和常规治疗组（n=），随访37.8个月。结果显示，导管消融组较常规治疗组显著降低心血管死亡51％、降低全因死亡47％。
今年发表于Circulation的AHA科学声明指出，阵发性房颤与持续性房颤相比有较低的卒中发生率；相关器械检测出房颤负荷与卒中相关，但房颤发生时间与事件存在差异。CASTLE-AF研究显示，导管消融能降低房颤负荷，并降低死亡率。一项对阵发性房颤患者行肺静脉前庭隔离、随访12年的研究结果显示，一次消融无AF/AT复发占58.7％；平均行1.4次消融的成功率为87％；在第三、第四次消融后再发的房颤几乎与原肺静脉或原非肺静脉触发灶无关，而是出现了新的非肺静脉触发灶。因此，应理解和包容导管消融术后的房颤复发和再发。
7、左心耳封堵在房颤治疗中的价值
今年发表在JACC的一项研究入组了植入Watchman封堵器（58％）和Amplatzer封堵器（42％）患者，随访13个月，72.3％的患者行TEE或CT扫描。结果显示，左心耳封堵器相关血栓（DRT）年发生率为7.2％，DRT患者发生卒中和TIA的风险增加4倍。分析PREVAIL和PROTECTAF研究发现，对CHA2DS2-VASc评分较低的患者行左心耳封堵效果较好，尽管没有统计学差异，但仍提示我们，对于左心耳解剖形态异常造成的血栓，封堵左心耳能有效降低血栓栓塞的发生率；如果是全身危险因素（如高血压、老龄等）引起的血栓风险，行左心耳封堵后仍需进行抗凝治疗，而封堵器本身也容易增加血栓的发生率。因此，左心耳封堵的未来仍面临巨大挑战。
小 结
目前，部分临床医师和患者对房颤危害和预防的认识不足，应及时筛查无症状房颤，及早进行干预治疗。抗凝药物的应用比例仍然很低，应加强抗凝管理并正确理解抗凝与出血的关系。对于心衰合并房颤患者，导管消融可改善预后，但也要理解和包容导管消融术后的房颤复发和再发。此外，导管消融选择适宜的房颤患者、有经验的中心开展，采取个体化消融方案。左心耳封堵在房颤卒中预防中的作用还有待进一步评价。
本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野｜《门诊》杂志官方
转载请注明：http://www.fbrmw.com/yfbf/16719.html
