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10月17日
第六章药理学
第十七节治疗充血性心力衰竭的药物
第十七节治疗充血性心力衰竭的药物第十七节治疗充血性心力衰竭的药物
一、β肾上腺素受体阻断药
卡维地洛/美托洛尔的药理作用和作用机制
1.拮抗交感活性阻断心脏β受体、拮抗过量儿茶酣胶对心脏的毒性作用，防止过量儿茶酚胺所致的大量Ca2+内流，并减轻由此导致的大量能量消耗与线粒体损伤，避免心肌细胞坏死;改善心肌重构;减少肾素释放，抑制RAAS，防止高浓度AngⅡ对心脏的损害;上调心肌院受体的数量，恢复其信号转导能力，改善β受体对儿茶酚胺的敏感性。卡维地洛兼有阻断α1受体、抗氧化等作用。
2.抗心律失常与抗心肌缺血作用β受体阻断药具有明显的抗心肌缺血及抗心律失常作用，后者也是其降低CHF病死率和猝死的重要机制。
二、血管紧张素转化酶抑制药抗心衰的作用机制
1.降低外周血管阻力降低心脏后负荷ACE抑制药可抑制体循环及局部组织中AngI向AngII的转化，使血液及组织中AngII含量降低，从而减弱了AngII的收缩血管作用，ACE抑制药还能抑制缓激肽的降解，使血中缓激肽含量增加，缓激肽可促进NO和PGI2生成，发挥扩血管、降低心脏后负荷作用。
2.减少醛固酮生成减轻水钠潴留，降低心脏前负荷。
3.抑制心肌及血管重构AngII及醛固酮是促进心肌细胞增生、胶原含量增加、心肌间质纤维化，导致心肌及血管重构的主要因素。用不影响血压的小量ACE抑制药即可减少AngII及醛固酮的形成，因此能防止和逆转心肌与血管重构，改善心功能。
4.对血流动力学的影响ACE抑制药降低全身血管阻力，增加心博出量，并能降低左室充盈压、左室舒张末压，降低室壁张力、改善心脏的舒张功能，降低肾血管阻力，增加肾血流量。用药后症状缓解，运动耐力增加。
5.降低交感神经活性ACE抑制药能恢复下调的β受体的数量，并增加G蛋白量而增强腺苷酸环化酶活性，直接或间接降低血中儿儿茶酚胺和精氨酸加压素的含量，提高副交感神经张力。
三、利尿药
呋塞米的药理作用和作用机制
利尿药促进Na+、H2O的排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能:降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿。对CHF伴有水肿或有明显淤血者尤为适用。
对轻度CHF，单独应用噻嗪类利尿药多能收到良好疗效;对中、重度CHF或单用噻嗪类疗效不佳者，可用袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用;对严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身水肿者，噻嗪类药物常无效，宜静脉注射呋塞米。
四、强心苷
(一)地高辛的药理作用和作用机制(★★★)
1.对心脏的作用
(1)正性肌力作用：加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷，舒张期相对延长;加强衰竭心肌收缩力，增加心搏出量，但不增加心肌耗氧量。
(2)减慢心率作用：治疗量的强心苷对心率加快及伴有房颤的心功能不全者则可显著减慢心率。
(3)对传导组织和心肌电生理特性的影响：治疗剂量下，缩短心房和心室的动作电位时程和有效不应期;高浓度时，强心苷可使最大舒张电位减小(负值减小)，使自律性提高。
2.对神经和内分泌系统的作用中毒剂量的强心苷可兴奋延脑极后区催吐化学感受区而引起呕吐，还可兴奋交感神经中枢。还能降低CHF患者血浆肾素活性，进而减少血管紧张素II及醛固酮含量。
3.利尿作用对心功能不全患者有明显利尿作用。可直接抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，发挥利尿作用。
4.对血管的作用强心苷能直接收缩血管平滑肌，使外周阻力上升。
(二)地高辛的临床应用和不良反应
1.临床应用
(1)治疗心力衰竭不同原因所致的心力衰竭因病情不同，其疗效有一定的差异。对有心房纤颤伴心室率快的心力衰竭疗效最好;对瓣膜病、风湿性心脏病(高度二尖瓣狭窄的病例除外)、冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压性心脏病所导致的心功不全疗效较好;对肺源性心脏病、活动性心肌炎(如风湿活动期)或严重心肌损伤，疗效也较差，且容易发生中毒;对扩张性心肌病，心肌肥厚、舒张性心力衰竭者不应选用强心苷，而应首选β受体阻断药、ACE抑制药。
(2)治疗某些心律失常
1)心房纤颤：强心苷主要是通过兴奋迷走神经或对房室结的直接作用减慢房室传导、增加房室结中隐匿性传导、减慢心室率、增加心排血量，从而改善循环障碍，但对多数病人并不能终止心房纤颤。
2)心房扑动：强心苷是治疗心房扑动最常用的药物，强心苷可不均一地缩短心房的有效不应期，使扑动变为颤动，强心苷在心房纤颤时更易增加房室结隐匿性传导而减慢心室率，同时有部分病例在转变为心房纤颤后停用强心苷可恢复窦性节律。
3)阵发性室上性心动过速：强心苷可增强迷走神经功能，降低心房的兴奋性而终止阵发性室上性心动过速的发作。
2.不良反应
(1)心脏反应是强心苷最严重、最危险的不良反应。
1)快速型心律失常：强心苷中毒最多见和最早见的是室性早搏。
2)房室传导阻滞：引起的房室传导阻滞除与提高迷走神经兴奋性有关外，还与高度抑制Na+-K+-ATPP酶有关。
3)窦性心动过缓：一般应作为停药的指征之一。
(2)胃肠道反应是最常见的早期中毒症状。主要表现为厌食、恶心、呕吐及腹泻等。
(3)中枢神经系统反应主要表现有眩晕、头痛、失眠、疲倦和谵妄等症状及视觉障碍。视觉异常通常是强心苷中毒的先兆，可作为停药的指征。
强心苷类慢中快，增强心力游离钙;正性肌力最根本，心力衰竭适应症;减慢心率和传导，房颤房扑阵发性;毒性反应三方面，心律失常要送命;维持疗法地高辛，禁钙补钾牢记心。
经典习题1.洋地黄中毒时心脏毒性最常见的临床表现是
A.心律失常
B.胸痛
C.黄视或绿视
D.恶心
E.咳粉红色泡沫痰
答案：A
考点：抗心律失常药
解析：心脏反应是强心苷最严重、最危险的不良反应。强心苷中毒最多见和最早见的是室性早搏，因此选A。
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