急性快速型心房纤颤是临床常见的心律失常，虽不即刻致命，但可造成程度不同的症状及血流动力学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可能使心脏功能恶化，出现低血压、休克或心力衰竭加重，影响患者的预后。快速房颤的治疗有多种方法，初期药物治疗仍然是最普遍的，其初步治疗策略为心率和节律的控制。通过药物治疗尽早有效地控制房颤的心室率，尽可能转复并维持窦性节律，对改善左室功能，缓解临床症状有重要作用。
一、药理
胺碘酮是III类抗心律失常药，能明显延长动作电位时程，具有多种离子通道作用和β受体阻滞作用。其对心脏电生理效应为延长各部位心脏组织的动作电位时程及有效不应期，有利于消除折返激动。减低窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房肌、房室结和预激旁路的激动传导速度。对冠状动脉及周围血管有直接扩张作用。
洋地黄是最常用的强心药物，它抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，减少Na+-K+交换，使细胞内Na+浓度增加，K+浓度降低，Na+与Ca2+进行交换，使细胞内Ca2+钙离子浓度升高而使心肌收缩力增加。对心脏电生理的作用：洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显；大剂量时提高心房、房室交界及心室的自律性；对迷走神经系统有直接的兴奋作用。
二、疗效
1．快速房颤时心室率的控制：
房颤时的快速心室率可引起明显的血流动力学改变，使心功能减退，因此快速房颤的治疗首先要减慢心室率。控制心率的药物主要是β受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄，某些情况下也可使用胺碘酮。对无禁忌症无心衰的快速房颤患者，首选的药物是静脉β受体阻滞剂或钙拮抗剂。伴有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选。
AHA/ACC/HRS房颤治疗指南建议：①对无旁路的房颤患者，心衰时推荐静脉注射洋地黄或胺碘酮控制心室率（推荐级别：I类，证据水平：B级）；②对其他治疗不成功或有禁忌症时，静脉注射胺碘酮能够有效控制心室率（IIa类，C级）；③当β受体阻滞剂和洋地黄类单用或联用不能控制静息或运动心率时，可使用胺碘酮（IIb类，C级）。
洋地黄类药物是历史最久的药物，它可减慢房室结的传导，延长房室结的有效不应期，导致房室结隐匿性传导增加，减慢心房颤动时的心室率；洋地黄降低心室率的作用主要通过增高迷走神经张力而实现。因此洋地黄类药物对控制患者静息时的心室率有效，但不能控制运动时的心室率。它的独特优点是能够改善患者心功能。
胺碘酮兼有β受体阻滞和钙通道阻滞的作用，不仅减慢房室结传导，又可抑制交感神经的兴奋性，故对心室率的控制作用更为明显。对于不伴心衰的快速房颤，当其他药物治疗无效时，静脉注射胺碘酮能有效控制心室率。包括洋地黄不能很好控制的，静脉注射胺碘酮依然有效。
由于70％的房颤患者合并器质性心脏病，甚至心衰，其使心血管死亡的危险性增加4倍，胺碘酮直接作用于血管平滑肌，减轻心脏前后负荷，增加冠脉血流量。因其负性肌力作用弱，兼有抗心肌缺血作用，较适合用于合并心衰患者。用药后在有效控制心室率的同时，可使总死亡率下降。故在指南中被作为I类推荐。
对于合并心衰的房颤患者，虽然静脉注射胺碘酮和地高辛均被作为I类推荐，但地高辛仅能控制心室率，无转复房颤的功能；而胺碘酮二者兼有，故优于洋地黄类。因此，心衰伴房颤需要控制心室率时，可首选胺碘酮。
2、房颤心律的转复：
房颤时丧失了房室同步及心房的辅助泵作用，使心功能恶化进而引发急性心衰、心绞痛恶化等不良后果。因此房颤时需要转复，并在能转为窦律时一定尽量给予复律。房颤复律有药物和电除颤两种方法。指南中将胺碘酮作为房颤的复律药物为IIa类推荐。
研究表明应用胺碘酮进行房颤复律的成功率45％～95％，平均成功率高达80％。一项荟萃分析总结了例房颤转复的情况，结果例成功转复。胺碘酮转复房颤的机理是延长心房不应期，抑制房早发生，延长房室结的有效不应期，其各种电生理作用完备。房颤转复治疗时，对于无器质性心脏病者，胺碘酮与其他药物无明显差别，但对有器质性心脏病和心衰患者的房颤转复，胺碘酮更适合，并被列为首选。洋地黄仅能控制心室率，某些阵发性者房颤患者在心室率控制后可能自行转复为窦律，但洋地黄本身无转复房颤的功能。3、提高电转复的成功率：
电转复是转复房颤的重要方法，转复的失败率约10％～20％，但若加服胺碘酮后再次施行电复律，80％～90％的原失败病例可获得成功。胺碘酮可以降低心室肌及心房肌的除颤阈值，有利于室颤及房颤的电转复治疗。胺碘酮增加电复律成功机会，复律后又可减少房颤复发，对维持稳定窦律有重要意义。
洋地黄对房颤的复律作用与安慰剂相比，差异无统计学意义，甚至增加电复律时发生室性心律失常的危险。
4、房颤后维持窦律：
胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物。多项临床试验及荟萃分析显示，胺碘酮在维持窦律方面优于其他抗心律失常药物。国内研究亦显示，胺碘酮维持窦律的1年有效率为67.5％～71.8％。
胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状房颤患者的窦律维持。房颤指南建议对明显左室肥厚和慢性心衰患者，由于胺碘酮的促心律失常作用发生的风险较低，因此是维持窦律、预防房颤复发的一个较好的药物选择。
5、预激综合征伴房颤：
预激综合征合并房颤的发生率高于一般人群，预激综合征的旁路电传导速度快，部分患者旁路不应期短，使房颤发生时的心室率很快，有蜕变为室颤并发生晕厥及猝死的危险。预激合并房颤伴血流动力学不稳定时，首选电复律治疗。血流动力学稳定者可静脉使用普鲁卡因或伊布利特。预激伴房颤患者，静脉用胺碘酮、洋地黄可能是有害的（III，B），这与先前的指南不同。
有研究表明，胺碘酮可明显延长慢通道组织如窦房结和房室结的有效不应期,而对心房肌、心室肌等快通道组织的影响很小。静注胺碘酮在预激合并房颤患者主要抑制了经房室结的传导,经房室结下传的激动减少,使得对旁路的隐匿性逆向激动减少,房颤时经旁路下传的激动增多,可导致心室率进一步加快甚至发生室颤，临床应用时要格外慎重。洋地黄可缩短某些旁路的不应期，使旁路下传激动心室的几率明显增加和心室率加快，常可导致室颤及猝死。因此洋地黄禁用于预激合并房颤的患者。
三、不良反应
洋地黄用药安全窗小，治疗量与中毒量接近，中毒最常见的反应是各类心律失常，胃肠道反应及中枢神经症状，停药后可自行消失。与洋地黄相比，胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样。口服起效缓慢，半衰期长，终末半衰期可持续13-天，可引起多种不良反应。除低血压和心动过缓外，胺碘酮潜在的器官毒性比洋地黄更严重、更难处理，如甲状腺功能障碍，肺间质纤维化，肝功能损害、肝硬化，皮肤及神经系统异常等，但大多数不良反应经过减量或停药可以逆转。用药期间需注意观察，定期进行心电图、肝功能等实验室检查。
与洋地黄相比，胺碘酮对房颤的心率及节律控制、防止复发、维持窦律的总体疗效较好，且负性肌力作用和促心律失常作用少，故适用于多种临床情况，成为重症情况合并房颤时的首选药物。但长期应用副作用多，应严格掌握适应症，并加强随访。
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