神经性头痛多由精神紧张、生气引起，主要症状为持续性的头部闷疼、压迫感、沉重感，有的病人自诉为头部有“紧箍”感。发生在前额部的神经性头痛为耳鼻喉科常见病，大多呈现三叉神经第1支鼻捷神经痛表现。我们使用经方葛根汤加减治疗神经性头痛2例，临床有一定疗效。欲探讨其治疗神经性头痛适应症。
病案1：
李某，男，26岁，半年前前额疼痛，自汗，前额凉气刺入感，受寒则加重，经桂枝加葛根汤半月治疗而愈。今因受凉前额疼痛十天再次来院就诊。刻诊：前额胀痛，晨轻午后重，头重如裹，疼痛严重时感头晕，精神萎，疲乏欲睡，自汗，不发热，前额有凉风吹入感，口不干，纳食可，二便调。苔薄黄，舌微红，脉弦。专科检查：鼻粘膜充血，双下甲充血肿大。证属太阳中风表虚证，治以调和营卫，佐以疏风散邪。葛根汤加减：葛根20g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，蔓荆子10g，白芷6g，川芎10g，生姜4片，大枣5枚。
一周后二诊：药后自汗减轻，头重如裹减轻，但前额疼痛缓解不明显，仍有凉风吹入感，药已对症，加重疏风。上方加羌活10g、防风10g、威灵仙15g、蜈蚣二条，继服7剂。
三诊：药累进14剂，药后自汗消失，头重如裹消失，前额凉风感减轻，前额疼痛局限于双侧眉角。药已奏效，二诊方加姜黄10g，再进7剂，以助温通活血之力。
四诊：自述与三诊时症状变化不大，目前局限在眉角疼痛缓解不明显，余无不适。加重疏风散邪止痛之品。葛根20g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，蔓荆子10g，川芎10g，白芷10g，蜈蚣二条，威灵仙30g，徐长卿30g，角针20g，防风10g，姜黄10g，生姜4片，大枣5枚。
五诊：上药服后第二天，即感眉角胀痛明显缓解，即使午后眉角仅为轻微疼痛，不影响工作学习。病已中的，原方继进7剂扫尾。
六诊：药后头痛消失，主动要求继续服用上方7剂善后。
病案2
陈某，女，60岁。因吹冷风后右侧面颊部连及右侧眉角疼痛，反复发作5年而就诊。疼痛时自感右侧眉角及面颊部有寒气刺入感，无脓涕，嗅觉正常，每次发作静滴抗生素疼痛可缓解，但吹冷风后又可发作，痛苦不堪。无汗、恶风，舌质淡，苔少，脉弦。鼻窦CT检查：鼻窦未见明显异常。证属风寒外袭，治宜解表散寒为主，选方葛根汤加味。药物组成：葛根15g，生麻黄5g，桂枝6g，白芍药10g，白芷6g，蔓荆子10g，炙甘草5g，生姜4片，大枣5枚。日1剂，水煎取汁mL，分早、晚2次服，连服7剂。嘱药后无汗，可服热粥以助汗出。
二诊：当晚服用中药后感汗出，晨起即感眉角部疼痛减轻，服药每日均有微汗。右侧面部及眉角疼痛消失。但又吹凉风，右侧眉角疼痛又作，但疼痛程度较未服药前明显减轻。舌质淡红，脉弦。服葛根汤后汗出，则寒邪得以宣散，但卫气虚弱，易受邪袭，正可谓邪之所凑，其气必虚，再拟疏风，上方加川芎10g，日1剂，分早、晚2次服，连服7剂。
三诊：右侧头面部疼痛消失，微汗，风寒去，卫气虚，治以益气固表为主，佐以疏风，玉屏风散加味。
讨论
神经性头痛大部分病人为两侧头痛，多为两颞侧、后枕部及头顶部或全头部。头痛性质为钝疼、胀疼、压迫感、麻木感和束带样紧箍感。头痛的强度为轻度至中度，很少因头疼而卧床不起或影响日常生活。有的病人可有长年累月的持续性头疼，有的病人的症状甚至可回溯10-20年。病人可以整天头疼，头疼的时间要多于不疼的时间。因为激动、生气、失眠、焦虑或忧郁等因素常使头疼加剧。
《景岳全书·卷之二十六》：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。盖暂病者，必因邪气；久病者，必兼元气。以暂病言之，则有表邪者，此风寒外袭于经也，治宜疏散，最忌清降。”《活人书》云：“头痛者，阳证也，太阳证头痛，发热恶寒，无汗麻黄汤，有汗桂枝汤。”传统中医根据疼痛部位不同，分为太阳头痛、少阳头痛、阳明头痛、厥阴头痛。也有根据病因病机分为气虚头痛、风热头痛、风寒头痛、暑湿头痛、肝旺头痛、血瘀头痛。病案1为表虚之体，自汗频频，感寒则前额胀痛；表虚不固，入侵之寒邪难去，故本病使用葛根汤去麻黄为基本方，即桂枝加葛根汤固表散寒后自汗、怕冷，头重如裹等症一一消除，但前额胀痛虽逐渐局限于眉角，但迟迟未得缓解。经加用通痹汤（金实教授经验方：防风、白芷、威灵仙、徐长卿、蜈蚣）后寒邪得以逐出，疼痛方缓解。本案调和营卫、固表祛邪同时兼顾，疾苦方解除。病案2患者头面部疼痛，虽病程已5年，但每次均有明显诱发因素，即吹冷风后诱发，无汗，恶风，符合?伤寒论?葛根汤证。葛根汤方即桂枝汤方加麻黄、葛根。方中桂枝汤加麻黄增强发汗祛邪，加葛根升津舒络并助麻黄、桂枝解表。证属太阳伤寒兼证而不用麻黄汤加葛根，是因为麻黄汤为发汗峻剂，过汗更伤其阴，则有碍升津濡经，故用桂枝汤加麻黄以免过汗伤阴之弊。经过三诊治疗，不仅头痛消失，而且畏风，头面部寒气刺入感也逐步消失，为防反复，玉屏风散固表善后。
综上，葛根汤治疗发生在前额部的神经性头痛适应症：大多属于风寒头痛范畴，其疼痛特点有：1,头面部疼痛有反复发作史，疼痛受凉感寒则发呈急性发病，有明显诱发因素2.头面部有明显凉气刺入感，畏风3.无汗。如有汗则用桂枝加葛根汤。
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