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本期主持：吴医院
病例详情
患者男性，67岁，尿酸性肾病，慢性肾衰竭，尿毒症期，风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄，阵发性心房纤颤，护士给患者翻身时出现心率明显增快达次。入院BNP，肌酐。
这是入院时的心电图
心脏彩超
发作时的心电图
这两条是发作过程中做的心电图
这是发作中电复律的心电图，电击过后心率更快了
发作时血压明显偏低至70/40mmHg，spo%左右，患者神志清醒，静脉泵入去甲后血压可以升至正常
考虑房速合并频发室速，先后给了三次双向同步电复律(50j、75j、j)，居然都没有恢复窦性心律
后来在去甲支持下还负荷了胺碘酮mg，效果也欠佳。请教各位老师下一步该怎么办？
滕继伟医院：
查一下血钾，补高点！艾司洛尔或者胺碘酮再试试。
吴曾医院：
血钾3.2，静脉也补了1.5g，尿毒症患者管床医生不是很愿意再补钾
医院：
有没有肺部感染？这种房速好多都是肺部问题。
解新星千医：
同意滕主任意见，可以用艾司洛尔
吴曾医院：
患者合并有糖尿病足感染
解新星千医：
严重二狭，左房衰竭，电过来估计也维持不住，也有潜在栓子脱落可能。
滕继伟医院：
血钾低细胞膜电活动不稳定，转复不容易！先补到4.5左右转过来再说尿毒症问题，高了可以透析，应该不是太大的问题！
吴曾医院：
这个病人发作时有点喘，双肺都听到哮鸣音，上了注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，所以不太敢用艾司洛尔。
解新星千医：
吴主任，电复律疼痛，交感兴奋，心率可能更快。维持血压基础上，利尿减轻前负荷，控制心率，是不是小剂量吗啡也没什么禁忌的。
吴曾医院：
前面两次直接就电击无效，第三次才推了安定病人入睡后才电击。
医院：
结构异常性心脏病晚期，心室张力高，心肌严重受刺激，加之心肾功能衰竭，电解质紊乱，造成各种心律失常是很常见的，也有人称紊乱型心律失常。重点是控制内环境、纠正心肾功能，紧急肾透减毒减负、纠正内环境紊乱可能更好。电复律是不得已的办法，好处：希望紧急控制心律和血压。坏处：随时再发（基础因素为解除）、心室附壁血栓脱落栓塞、复律后心肌不应（心肌太差心率血压不升）等都很麻烦。另外复律功率建议直接，50、可能太小了。仅供参考！
医院：
建议：电复律能量依次选择双相波J、J；采用同步电复律；在去甲维持血压前提下，复律前再次静注胺碘酮㎎；无禁忌症尽快抗凝；注意栓塞并发症充分知情沟通。供参考!
患者二狭较重又合并极快速的心律失常，己出现低血压，属紧急电复律适应证。电量尽量要大(大可至双相波~J)，争取成功复律是紧要目标。同时，正如王主任建议同时控制内环境紊乱(包括补钾等)也很重要。如复律仍无效，可考虑经静脉放置右室临时起搏电极，予超速抑制终止心动过速。另外，去甲肾上腺素维持血压前提下，静脉予以地尔硫卓甚至联合艾司洛尔控制心室率(此乃下策)。
吴曾医院：
通报昨天的危重病人抢救进展：病人后来持续泵入胺碘酮，心率逐渐下降至，凌晨4:00出现意识模糊，点头样呼吸，血氧90，后气管插管机械通气，纤维支气管镜吸出大量黄白色黏液样痰，持续泵入胺碘酮、去甲、行CRRT治疗，晨起心率下降至98，窦性心律。病情逐渐稳定。
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陈玲
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