知己知彼，方能运筹帷幄，我们应充分了解药物不良反应和禁忌证，这样才能真正发挥药物治疗的优势。
作者
小可真
来源
医学界心血管频道
心房颤动（简称房颤，AF）是最常见的快速性心律失常之一，对于控制心室率还是控制节律这一讨论也已持续多年，尽管窦性心律是人类的正常心律，理论上采取措施恢复窦性心律比单纯控制心室率患者获益更大，但就目前一些研究（STAF、PIAF、J-Rhythm、CTAF、RACE、AFFIRM、AF-CHF）均未发现两者在主要心血管事件和总体预后上存在差别，而节律控制组住院事件更多。因此控制心室率更加安全、更易被患者接受。
目前控制心室率的药物主要分为β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类等，而最近一项发表在JACC上的研究对目前人们使用最广泛的地高辛提出警告。
这项研究共纳入例AF患者，其中名患者使用地高辛，另外名患者未使用地高辛，首先将患者分为心衰（左室射血分数≤40%）组和无心衰组，亚组分析将各组再分为使用地高辛亚组和未使用地高辛亚组（图1），分别进行比较。
图1：研究分组
研究发现不管是否存在心衰，使用地高辛的AF患者死亡风险与地高辛血药浓度独立相关，地高辛血药浓度≥1.2ng/ml时死亡风险最高（风险增加56%）。进一步分析发现，地高辛血药浓度每增加0.5ng/ml，死亡风险升高19%。新应用地高辛的患者的死亡风险增加78%，心原性猝死风险增加1.3倍（图2）。
图2：地高辛血药浓度与全因死亡率、心衰使用地高辛组全因死亡率和地高辛组心原性猝死发生率
既然使用地高辛存在如此大的风险，我们是否就该抛弃他了？一起来看看指南是怎么说的。
?首先《心房颤动：目前的认识和治疗建议—》（简称《建议》）中指出β受体阻滞剂是AF控制心室率的首选药物，而洋地黄类非一线药物。
洋地黄类药物具有一些独特之处：起效时间慢（＞1h）；可降低静息心室率，对活动后心室率控制不佳——后者是β受体阻滞剂的强项；可与其他两大类控制心室率药物联用；主要用于AF合并心衰患者；治疗窗小，需监测血药浓度——AFFIRM试验发现洋地黄类药物与病死率升高相关，与性别及心衰无关；DIG研究发现洋地黄血药浓度0.9ng/ml可增加与病死率。
于此同时该《建议》提供了地高辛用药剂量和给药途径：静脉给药0.25mg，可重复剂量，每日不超过1.5mg；口服给药：0.-0.25mgqd。
?ESC《急慢性心力衰竭的诊断与治疗》指南提出暂未找到明确证据证明β受体阻滞剂与地高辛合用控制心室率合理，推荐用于有症状的心衰合并AF患者，而对于心衰合并新发、快速心室率的AF患者，如无心衰症状和体征，应首选β受体阻滞剂，于此同时指南认为地高辛与心血管不良事件发生率增加相关，可能与心衰合并AF患者心室率控制至＜70次/分有关。
综上，地高辛这一经典药物虽然在指南中地位逐渐下降，但在目前AF治疗中仍不可或缺，该药主要用于合并心衰的AF患者，不仅要注意心室率控制太低，同时要定期监测血药浓度，并且充分了解其不良反应和禁忌证，这样才能真正发挥此药物的优势。
参考文献：
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2.PonikowskiP,VoorsAA,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure.RevEspCardiol(EnglEd).Dec;69(12):.
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