编者按：
临床实践中，冠心病（CHD）与心房颤动（AF）常并存，两种疾病的血栓形成有着不同的发生机制，需要针对不同的治疗靶点，为两者并存的PCI患者抗栓治疗提出了挑战。在年东北国际心血管病论坛（NCF）上，来自辽医院的侯平教授就“冠心病PCI术后合并心房颤动的抗栓治疗”作了专题报告，从发病机制入手解析了心房颤动患者PCI术后的抗栓治疗的独特要求、抗栓治疗方案的选择要点，概述了相关指南推荐及研究进展。
CHD患者PCI术后合并AF抗栓治疗的平衡之道
CHD与AF患者发生血栓的机制不同（如下图），前者为白色血栓，主要含血小板；后者为红色血栓，富含纤维蛋白。因此，对于两者并存的患者，在PCI术后，我们需针对不同的靶点进行抗凝与抗血小板治疗来进行抗栓。就冠状动脉PCI而言，双联抗血小板治疗（DAPT）是其药物治疗的基石。但是，对于心房颤动患者而言，DAPT的疗效则不如华法林或新型口服抗凝药（NOAC），故DAPT无法替代抗凝治疗。因此，CHD患者PCI术后合并AF抗栓治疗时既需要抗血小板也需要抗凝，应同时兼顾支架内血栓及缺血性卒中两种风险，需要平衡抗栓与出血的获益/风险。
CHD患者PCI术后合并AF抗栓治疗的现状
临床实践中，因担心出血风险，很多CHD患者PCI术后合并AF可能并未接受抗凝治疗而只是接受了DAPT。另外，有一部分患者虽然同时接受了抗凝及抗血小板治疗，但其治疗方案并不精准。因此，临床实践中，很多CHD患者PCI术后合并AF患者仍然暴露于较高的卒中风险中。
CHD患者PCI术后合并AF抗栓治疗策略之循证依据与指南推荐器
WOEST研究探讨了华法林联合单个抗血小板药物与三联抗栓治疗的疗效与安全性，结果发现，与双联抗栓治疗相比，三联抗栓治疗并未能显著降低血栓事件的发生风险。有关上述患者三联抗栓治疗时长的ISAR-TRIPLE研究发现，延长三联抗栓治疗时间并不能为患者带来获益。来自真实世界的丹麦国家注册研究也发现，与双联抗栓治疗相比，与三联抗栓治疗并未显著降低冠状动脉事件发生风险。这些研究结果都提示，三联抗栓治疗似乎并未能给患者带来更多获益。
基于WOEST研究结果，年AHA/ACC/HRS明确推荐，对于CHA2DS2-VASc评分≥2分的AF患者，在接受血运重建后选择口服抗凝药加氯吡格雷进行双联抗栓治疗是合理的（ⅡB）。年中国心房颤动治疗建议，对于CHA2DS2-VASc评分≥1分、HAS-BLED评分≤2分的ACS患者建议行三联抗栓治疗6个月，华法林或华法林联合氯吡格雷治疗至12个月；对于HAS-BLED评分≥3分的高出血风险患者则建议华法林联合氯吡格雷双联或三联抗栓治疗4周，华法林或华法林联合氯吡格雷治疗至12个月。
CHD患者PCI术后合并AF抗栓治疗策略选择
目前来说，临床实践中，在冠状动脉介入术后合并心房颤动的患者在选择抗栓治疗方案前，应根据其出血风险、冠心病类型、植入支架的类型来评估其血栓栓塞、支架血栓及出血风险，个体化地选择抗凝治疗方案及时间，并尽可能减少三联抗栓治疗的时间，可遵循下图所示的选择流程。
需强调，既往相关研究仍存在很多不足与局限性（如排除出血风险较高的患者等）。因此，目前有关心房颤动合并冠心病PCI的抗栓治疗策略选择，尚缺乏大规模循证研究与证据。相信，未来随着NOAC的应用，正在进行的AF患者PCI术后抗栓治疗研究将为临床提供更优化的治疗方案，为指南的制定提供更充分的证据。
（来源：《国际循环》编辑部）
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