心房颤动射频消融术后再发尼非卡兰转复二例

衷心感谢绵阳医院王志琴老师提供病例分享！

王志琴医生简介

王志琴，绵阳市医院心内科主治医师，毕业于西南医科大学，心血管内科硕士研究生。发表国内核心期刊文章数篇，擅长心血管内科常见病的诊断与治疗。

前言

心房颤动（简称：房颤）为一种常见心律失常，主要表现为规律有序的房性波消失，取而代之的为快速无序的颤动波，是一种严重的心房电活动紊乱；主要危害为血栓事件，心衰，严重影响患者生活质量及远期生存率，目前缺乏确切有效药物和高成功率的手术治疗，因此有效控制心房颤动成为当前及未来的研究重点之一；近年来对新型药物尼非卡兰研究发现，尼非卡兰对多种心律失常有较好的疗效，本文报道２例有创心内电生理检查+射频消融手术后再发房颤的患者经使用尼非卡兰转复病例。

病例一

患者男，85岁，体重55kg，因“反复心悸9+月，再发加重10+小时”入院；

主要表现：入院前9+月无明显诱因出现心悸症状，无头晕、头痛、胸痛等，于我院就诊，诊断为阵发性心房颤动,心力衰竭,心功能Ⅲ级,慢性阻塞性肺病伴有急性加重等，给予阿托伐他汀调脂、稳定斑块，达比加群抗凝，螺内酯、呋塞米利尿，头孢哌酮他唑巴坦抗感染等治疗。患者症状好转出院，院外正规服用达比加群，心悸症状间断发作，10+小时前，患者再次出现心悸，心前区压榨感，偶有头晕，无胸痛、头痛、恶心、呕吐、反酸、烧心等。

入院查体：P：次/分BP：11/6mmHg双肺呼吸音清，未心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心率14次/分，心律不齐，心音强弱不等，未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，无异常血管征。双下肢轻度水肿。

入院后相关辅助检查：心电图：快速性心房颤动（图1）；B型尿钠肽:.67pg/ml，颈部血管超声：右侧锁骨下动脉起始段粥样硬化斑块形成，双侧颈总动脉膨大处粥样硬化斑块形成。经食道彩超：左房左心耳内淤血，入左心耳及出左心耳血流速度均降低，二尖瓣轻-中度返流，房颤频谱，右心耳及右心房未见血栓声像。心脏彩超：双心房及右心室增大，肺动脉增宽，二、三尖瓣中度返流，肺动脉瓣轻度返流，主动脉瓣轻度返流，肺动脉高压形成（估测肺动脉压约56mmHg）。头颅MRI：双侧额叶、顶叶多发缺血灶及腔隙性梗塞灶。

考虑诊断：阵发性心房颤动；心力衰竭心功能II级,颈动脉粥样硬化,脑梗死，骨质疏松,前列腺肥大；CHADS-VASc评分4分；

诊治经过：入院后予以螺内酯、呋塞米利尿，地高辛、西地兰强心，纠正心衰，控制心室率，达比加群酯抗凝，并给予胺碘酮等药物进行转律，转复未成功，与患者及家属沟通后，选择射频消融术治疗，术后转为窦性心律（图），术后继续予以达比加群酯抗凝，胺碘酮口服维持窦性心律。

图1

图

患者出院1+月后再次出现心悸，呼吸困难，气紧，咳嗽咳痰等症。心电图检查提示快速性心房颤动（图3），先后予以胺碘酮（先负荷mg后以60mg/ｈ维持7h），地尔硫卓（先负荷1omg，1-10ug/kg.min维持48h）无效，再次予以尼非卡兰（0.3mg/kg负荷后0.4mg·kg-1·ｈ-1维持39h），转复窦律（图4），后患者病情好转出院；随访1、3月仍为窦性心律。

图3

图4

病例二

患者中年男性，58岁，体重65kg，主因“反复心悸7+年，加重3+天”入院；

主要表现：7年前，患者无明显诱因出现心悸不适，持续时间短暂，无胸闷胸痛、恶心呕吐等不适，医院就诊，好转后出院。3天前，患者上述症状加重，出现胸闷气促，伴咳嗽，夜间阵发性呼吸困难等不适，心电图诊断：心房颤动；

查体：心前区无隆起，心尖搏动左第五肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏浊音界正常，心率14次/分，律不齐，第一心音强弱不等，无心包摩擦音，无异常血管征。

辅助检查：心电图示心房颤动（图5）。胸部CT：1.右下肺后基底段部分实变.心影稍增大，左室大为主左冠少许钙化3.双侧胸腔少量积液4.胸椎骨质增生。心脏彩超：左心房增大二尖瓣少量返流颈部彩超无名动脉分叉处粥样斑块形成双侧颈总动脉膨大处粥样斑块形成。国际标准化比值（INR）1.13。

诊断：心房颤动,心力衰竭,心功能Ⅲ级,高尿酸血症,高脂血症,颈动脉硬化

图5

图6

给患者予以胺碘酮，盐酸普罗帕酮转复律均无效，选用有创心内电生理检查+射频消融术治疗，术后转复律为窦性心律（图6）。后给予胺碘酮维持窦性心律，心电监护及心电图提示阵发性心房颤动（图7），胺碘酮维持48小时后仍为心房颤动，与患者及家属沟通后，予以尼非卡兰（0.3mg/kg负荷后0.4mg·kg-1·ｈ-1维持48h），转复律成功（图8），予以出院，随访3月，6月未再复发。

图7

图8