A冠心病合并心房颤动患者抗

缺血和出血风险评估

一、血栓栓塞/卒中风险

血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是房颤栓塞最常见的表现类型。房颤患者的血栓栓塞风险是连续且不断变化的，应定期进行评估。目前推荐对所有非瓣膜性房颤（NVAF）患者采用CHA2DS2?VASc评分（表2）进行血栓栓塞风险评估。

关于冠心病合并NVAF患者抗凝治疗的推荐：

（1）CHA2DS2?VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）的患者应进行长期抗凝治疗；

（2）对于依从性较好、CHA2DS2?VASc评分为1分（男）/2分（女）的患者也建议进行抗凝治疗；

（3）CHA2DS2?VASc评分为0分（男）/1分（女）的患者应避免抗凝治疗，预防血栓栓塞。目前认为，阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同，抗凝治疗的方法均取决于患者的危险分层；心房扑动的抗凝原则与房颤相同。瓣膜性房颤具有明确抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估。

二、缺血/血栓形成风险（表3）

心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件。既往有ACS病史的患者缺血事件风险远远高于稳定性冠心病患者，且对于支架置入的患者同样适用。高龄、糖尿病、慢性肾脏病（肌酐清除率15～59ml/min）、弥漫性冠状动脉病变、左心室射血分数低、支架选择不合理等均是缺血事件的重要危险因素。可采用SYNTAX、SYNTAXⅡ（表4）或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。

三、出血风险

出血风险与抗栓药物及抗栓治疗强度有关。

对于采用单一抗血小板药物治疗的患者，阿司匹林与氯吡格雷总体出血风险相似，但是服用氯吡格雷患者因胃肠道出血的住院率较低。普拉格雷和替格瑞洛出血风险高于氯吡格雷。非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）大出血及致死性出血风险低于华法林。

既往出血史、高龄、低体重、慢性肾脏病（透析或肌酐清除率15ml/min）、糖尿病、贫血、长期使用类固醇或非甾体类抗炎药（NSAID）等均是出血的高危因素（表3）。

冠心病合并房颤患者出血风险评估推荐采用HAS?BLED评分（表5）。HAS?BLED评分≥3分提示出血风险增加，但不应将出血风险增加视为抗栓治疗的禁忌证，应注意筛查并纠正可逆性的出血危险因素，并在开始抗栓治疗后加强随访和监测。

抗栓治疗

一、ACS和/或PCI合并房颤患者的抗栓治疗

（一）循证医学证据（表6）

（二）抗栓治疗方案

1.急性期抗栓治疗：所有OAC治疗的房颤患者在发生ACS后应立即口服负荷剂量阿司匹林（～mg），然后维持剂量为75～mg/d。在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理（图1）；在不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛虽然效果更为明显，但出血风险也更高，因此P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷。

对于VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者，中断VKA并不能减少出血，中断VKA同时用肝素桥接可能增加出血，因此术前通常无需停用VKA，但需查INR。

对于NOAC治疗的患者，急诊PCI无需中断NOAC。对于NOAC治疗的患者，急诊PCI无需中断NOAC。而择期PCI则可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能（通常术前停药12～24h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间），均无需桥接治疗。

术中抗凝除了肝素类药物，也可考虑采用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后1.75mg·kg-1·h-1，维持至术后3～4h）作为替代，但不推荐使用磺达肝癸钠。

2.术后及出院后抗栓治疗：本共识推荐大多数患者出院后采用OAC+P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗（图1）。无论支架类型如何，双联抗栓治疗的获益都是一致的。

OAC治疗：如无禁忌证，大多数冠状动脉支架术后合并房颤患者应首选NOAC，而非VKA。

抗血小板治疗：对于考虑采用双联抗栓治疗的患者，PCI围术期需加用阿司匹林（三联治疗）直至出院。对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月，但很少超过1个月。大多数双联抗栓的患者应考虑在术后1年时停用抗血小板治疗；低缺血/血栓栓塞和高出血风险的患者可在PCI术后6个月停用抗血小板治疗；高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，1年后继续双联抗栓治疗可能是合理的（图1）。

停用抗血小板治疗药物后，应继续给予卒中预防剂量的OAC。

3.房颤患者PCI围术期注意事项：房颤患者PCI围术期应综合考虑多方面因素（图1），如术前应考虑PCI适应证和风险评估，术中考虑血管径路和支架选择，术后应定期进行风险评估，推荐使用质子泵抑制剂（PPI），避免使用NSAID等。

术前注意事项：

术中注意事项：

术后注意事项：

二、稳定性冠心病合并房颤患者的抗栓治疗

（一）循证医学证据

（二）稳定性冠心病合并房颤的抗栓治疗

根据CHA2DS2?VASc评分，如稳定性冠心病合并房颤患者具有抗凝指征，推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗。对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75～mg/d（或氯吡格雷75mg/d）。对于适合NOAC的患者，推荐NOAC优于VKA。

特殊情况的抗栓治疗

一、非心脏外科手术围术期

（一）抗凝治疗

1.应用华法林患者围术期的用药推荐：

2.应用NOAC患者围术期的用药推荐：

（二）抗血小板治疗

服用阿司匹林进行二级预防的患者，在大多数非心脏外科手术围术期无需停药，密闭腔隙手术（如颅内神经外科手术、眼后房手术、椎管手术等）或出血风险很高时可于术前5d停用。

二、冠状动脉旁路移植术（CABG）

围术期抗凝治疗：

抗血小板治疗：（

三、房颤导管消融围术期

四、高龄患者（≥75岁）

五、肾功能不全患者

六、胃肠道疾病

七、瓣膜性房颤

八、华法林与NOAC之间的转换

房颤抗栓治疗用药管理、监测及出血的处理

一、房颤抗栓治疗用药管理及监测

NOAC治疗的患者无需常规监测凝血功能。华法林治疗应定期监测INR，并据此调整剂量（INR目标值在联合抗栓时为2.0～2.5、单药治疗时为2.0～3.0，治疗目标范围内时间65%）。

二、出血的处理

出血的评估内容应包括出血部位、发生时间、严重程度、最后一次服用抗凝药物的时间及其他影响出血的因素，如肝肾功能、嗜酒、合并用药、既往出血史等。

轻微出血：建议给予支持治疗，如机械压迫止血或小手术止血。口服华法林者可推迟给药时间或暂停给药，直至INR降至2.0。NOAC的半衰期较短，停药12～24h后凝血功能即可改善。

中度出血：可能需补液、输血治疗，需立即查找出血原因并给予相应治疗。服用华法林者可给予维生素K1（1～10mg）静脉注射。NOAC最近一次服药时间在2～4h内，口服活性炭和/或洗胃可减少药物吸收。达比加群酯可通过血液透析清除，但其他NOAC不适合透析清除。

严重出血：需即刻逆转抗凝药物的抗凝作用。服用华法林者首选输注凝血酶原复合物，其次可输注新鲜冰冻血浆，如病情需要可考虑输注血小板治疗，并可给予维生素K1（1～10mg）静脉注射。应用NOAC者应给予特异性拮抗剂逆转其抗凝作用。

三、患者教育

建议针对疾病、危险因素和治疗策略对患者进行教育，教育内容包括冠心病和房颤相关的疾病知识、不适症状的识别、发病后的自救及长期管理等，并教会患者监测血压和脉搏，使其充分了解自己的病情，缓解紧张情绪，提高治疗依从性和自信心。随访期间告知患者一旦发生出血，或冠心病/房颤一旦复发如何处理，并教育患者通过改变生活方式控制出血危险因素。

共识声明

ACS和/或PCI合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC加单一抗血小板药物（首选氯吡格雷75mg每日1次）的双联抗栓治疗。三联抗栓疗程取决于缺血/血栓栓塞及出血风险。稳定性冠心病合并房颤患者如具有抗凝指征，推荐卒中预防剂量的OAC单药治疗。冠心病合并房颤患者抗栓管理专家推荐意见总结如表10。

表10冠心病合并心房颤动（房颤）患者抗栓管理专家推荐意见（专家意见//推荐分类）

一般管理

房颤患者的卒中风险评估应采用CHA2DS2?VASc评分，出血风险评估应采用HAS?BLED评分//++

NOAC用于三联抗栓、双联抗栓或单药治疗时比VKA更安全，如无禁忌证应作为首选//++

合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择VKA//++

严重肾功能不全（透析或肌酐清除率15ml/min）患者首选VKA//++

如使用VKA，INR目标值在联合抗栓时为2.0～2.5、单药治疗时为2.0～3.0，治疗目标范围内时间65%//++

OAC+抗血小板治疗的患者应考虑使用PPI，以降低胃肠道出血风险//++

CHA2DS2?VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）的患者应长期抗凝治疗//++

对于依从性较好、CHA2DS2?VASc评分为1分（男性）/2分（女性）也应抗凝治疗//+±

ACS和/或PCI合并房颤患者的抗栓治疗

抗凝治疗患者如计划进行PCI，可采用与非房颤患者相同的抗血小板治疗进行预处理//++

·如不了解患者冠状动脉病变严重程度，应延迟采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理//+/±

VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者术前通常无需停用VKA，但需查INR//+/±

NOAC治疗的急诊PCI患者无需中断NOAC//+/±

NOAC治疗的择期PCI患者可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能//+/±

·通常术前停药12～24h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间//+/±

·PCI术后早期，如当晚或次日早晨，应重新开始NOAC治疗//+/±

VKA或NOAC治疗的患者行PCI，无论是否中断抗凝，术中使用低剂量普通肝素（30～50U/kg）治疗，并根据ACT调整剂量//+/±

术中抗凝可考虑采用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后1.75mg·kg-1·h-1，维持至术后3～4h）替代普通肝素//+

ACS和/或PCI合并房颤患者住院期间推荐起始采用三联抗栓治疗//++

·高缺血/血栓风险和低出血风险患者出院后可继续使用阿司匹林（如三联治疗）至术后1个月，但很少超过1个月//+/±

·三联治疗时避免使用替格瑞洛和普拉格雷//-

大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案（OAC+P2Y12受体拮抗剂）//++

·P2Y12受体拮抗剂首选氯吡格雷//++

·对于高缺血和低出血风险的患者，替格瑞洛可能是合理的选择//+/±

·联合抗栓治疗时，应避免使用普拉格雷//-

对于PCI术前使用VKA的患者，支架术后继续使用VKA是合理的，前提是患者INR控制良好，且无血栓栓塞/出血并发症//+/±

大多数患者在1年时停止抗血小板治疗//-

·低缺血或高出血风险的患者，考虑较早停用抗血小板治疗（如6个月）//+/±

·高缺血和低出血风险的患者，考虑延长单一抗血小板治疗（1年）//+/±

停用抗血小板治疗后，应继续予以卒中预防剂量的OAC//++

·双联抗栓治疗时如采用低剂量利伐沙班（15mg每日1次，肌酐清除率30～50ml/min时10mg每日1次），在停止抗血小板治疗后，肌酐清除率≥50ml/min时采用20mg每日1次，肌酐清除率30～49ml/min时采用15mg每日1次，肌酐清除率15～29ml/min时可慎用15mg每日1次//+/±

稳定性冠心病合并房颤患者的抗栓治疗

根据CHA2DS2?VASc评分，如有抗凝指征，推荐卒中预防剂量的OAC单药治疗//++

不主张OAC联合抗血小板治疗，除非患者冠状动脉事件风险非常高且出血风险较低//-

对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75～mg/d（或氯吡格雷75mg/d）单一抗血小板药物治疗//+/±

注：++为应采取该治疗或操作，+/±为可以采取该治疗或操作，-为不应采取该治疗或操作

〔本资料由朱明恕主任医师根据《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》（）编写〕

（本共识刊登于《中华心血管病杂志》年第7期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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