图1.ICD记录到的局灶性VT
术中基质标测显示RVOT后侧壁瘢痕延伸至三尖瓣环和RV前游离壁。ISO（20μg/min）和起搏电刺激（周长ms）诱发出LBBB/电轴下偏（LBIA）的室速。激动标测示最早激动点在RVOT前间隔与瘢痕临近的局灶区域，消融后VT终止（30W，灌注盐水流速17ml/min）。术后多种方法验证，包括ISO（40μg/min）、从RV多位点5次PES、10次RV脉冲起搏诱发（ms到ms）等，均未诱发出VT。术后随访2年，VT未再复发。病例2：一名47岁女性运动员，新诊断为基因隐匿型致心律失常性右心室心肌病（ARVD），频发LBIA和药物难治性室早。超声心动图显示LVEF正常（58%），右心室轻度扩张，收缩功能轻度受损。心脏MRI显示LV大小及EF正常，右心室轻度扩张（舒张末期体积为ml/m2）和中度功能障碍（RVEF为30%），右心室游离壁局部运动障碍，及右心室延迟钆增强。图2.一例ISO和RV起搏诱发的瘢痕区局灶性VT心内膜标测提示广泛的RV游离壁疤痕，自RVOT基底部、RV下壁到心尖和间隔部。术中诱发出与临床VT形态（LBIA，胸导联移行较晚）相符的单形性VT，周长为ms（因血液动力学不稳定，需要终止）。激动标测和起搏标测示该局灶性VT起源于RVOT间隔部，局部电压正常，位于RVOT游离壁疤痕的边缘。局部消融后（20mA/9ms的高输出时心室失夺获），PES做到S4和反复推ISO验证，VT仍不能诱发。病例3：一名患有心脏结节病的43岁男性，心超提示LVEF50%伴下壁室壁运动障碍，该患者于年因下室间隔基底部疤痕区VT行心内膜消融失败，后植入ICD行二级预防。由于植入了ICD，患者无法接受心脏MRI检查。临床表现为ICD反复放电，临床VT的QRS波为右束支阻滞图形和电轴下偏。图3.一例起源于LV游离壁的局灶性VT心外膜VT消融诱发出4种VT形态（图中VT1~VT4）。心外膜标测提示基底部下壁及间隔瘢痕。VT1至VT3均可由PES诱发，且均在基底部下壁和间隔的疤痕处成功消融。但VT1至VT3与临床VT的形态均不匹配。ISO+右室起搏可诱发出VT4，最早激动位于左室游离壁基底部正常电压区，并在此成功消融。病例4：ISO（10μg/min）诱发VT：VT的发作和终止完全依赖于ISO。心电图表现为RBBB/电轴左上偏（LSA），胸导联移行于V5/V6导联，心动过速周长为ms（血流动力学稳定）。用心腔内超声（ICE）重建RV和LV。图4.一例局灶性VT风暴（66岁男性，起源于后内乳头肌（PMP））心外膜基质标测显示LV下壁大面积瘢痕，延伸至心尖和大部分室间隔、侧壁及RV前壁。心外膜激动标测示最早激动点位于LV下壁，提前体表心电图QRS波起始20ms，予以40W（半张生理盐水）消融。心内膜激动标测示最早激动点位于PMP，提前体表心电图QRS波起始36ms。对PMP处的最早激动点消融(20~30w，半张生理盐水)可以终止VT发作。术后以ISO（40μg/min）、RV快速起搏（＞10次，至ms）诱发，均无VT发作。病例5：图（A）患者有缺血性心肌病史（LAD及LCXPCI术史），LVEF为45%，有一次PVC诱发的VT/VF发作。VT形态为RBBB/电轴下偏。图5.一例78岁男性，起源于前外侧乳头肌顶部的局灶性VT双极基质标测示有大范围基底-中部间隔、主动脉周及下壁瘢痕（单极电图标测，瘢痕范围更广）。PVC触发灶位于前外侧瘢痕（前侧乳头肌相对应的部位）的毗邻区域，后成功行导管消融。图（B）患者术后2个月VT复发。ICD治疗均成功转复。采用心内膜和心外膜联合干预，共诱发出5种不同形态的非局灶性VT（形态与疤痕相关的折返性VT一致，不能被ISO诱发，只能被PES诱发）。专家介绍
陈龙，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师。长期从事临床起搏电生理工作。擅长各种缓慢性心律失常包括病态窦房结综合征、房室传导阻滞等的起搏治疗，心力衰竭和恶性心律失常患者CRTD/P和ICD的植入，生理性起搏包括希氏束起搏和左束支区域起搏；各种快速性心律失常包括心房颤动、心房扑动、房性心动过速、房性早搏、阵发性室上速、室性早搏、室性心动过速等的导管消融治疗。
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