“田”言心语
一个病人可能有多个症状，每种症状又可能有多个病因，医生如何打破先入为主的思维定式，抽丝破茧找到解决患者当下问题的有效疗法，“田颖大夫心脏查房时间”，每周二15分钟，1个临床案例，培养您的全面诊疗思路。
病例：女性，75岁
主诉：阵发性心慌2年，伴喘憋半天；
现病史：
反复发作间断心悸，持续时间短，诊断为心律失常，房颤，既往口；
服可达龙有效；
近2个月心悸症状发作频繁，伴喘憋；
入院前半天无明显诱因突发喘憋，端坐呼吸。
既往史：
高血压病史40年，最高血压/mmHg，血压控制可；
糖尿病病史25年；
冠心病病史：2个月前冠脉造影为各冠脉血管50%狭窄。
家族史：否认家族性遗传疾病病史。
查体：血压/mmHg，右肺呼吸音稍低，双肺可闻及中量湿性啰音及散在喘鸣音，心率次/分，节律不整齐，无杂音，双下肢无水肿。
?问题
喘憋的原因/诱因？
--心肌缺血？---2个月前冠脉造影未见明显冠脉狭窄；
--快速房颤？---长期口服地高辛控制心室率，发作前突然增快；
--肺栓塞？---D-二聚体升高，但患者长期口服利伐沙班。
肺栓塞不能除外？
--D-二聚体升高？
--心脏超声提示肺动脉压升高；
--心脏超声左室大小及EF值正常。
?小结
--心功能不全合并肺栓塞时，鉴别相对困难，心衰治疗效果不佳时，需考虑合并肺栓塞可能，完善D-二聚体和肺动脉CT有助于鉴别；
--房颤可能成为肺栓塞风险的预测因素之一；
--抗凝药物需个体化，个体对抗凝药物的敏感性存在差异；
--对于房颤治疗困难，高龄，合并基础疾病多，不能耐受复杂消融手术的患者，房室结消融+希氏束/左束支区域起搏可能是较好的治疗方案。
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