心房纤颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性心律失常。房颤的危害主要是使患者血栓栓塞事件、心力衰竭、痴呆和总体死亡率的风险增加，其中发生率最高的事件为脑卒中。根据Framingham的研究数显示据，和非房颤情况下相比，由非瓣膜病房颤导致的脑卒中发生率是其5.6倍，而瓣膜病房颤则是其17.6倍；非瓣膜病房颤患者每年栓塞事件发生率为5%左右，是非房颤患者的2-7倍，占所有脑卒中事件的15%-20%[1]。因此对房颤患者进行足量、全程、充分的抗凝治疗非常重要。
当接受抗凝治疗的房颤病人合并冠心病或者ACS需接受PCI治疗时，抗栓治疗方案应该进行适当调整。瓣膜病房颤患者唯一可以使用的、有充分循证医学证据的抗凝药物为华法林，接受PCI治疗后在华法林使用基础上联合双联抗血小板类药物。而非瓣膜病房颤患者除华法林外还可以使用新型口服抗凝药（NOACs），接受PCI治疗后在抗凝基础上联合双联抗血小板治疗。
在接受血管介入治疗之前要对房颤患者进行CHA2DS2-VASc及HAS-BLED评分，对于稳定病变的冠心病或者高危出血患者，CHA2DS2-VASc评分1分的男性患者及2分的女性患者无需抗凝及抗血小板类药物联合应用，仅应用双联抗血小板类药物治疗即可。其余情况需接受联合用药治疗。
对于术前服用华法林的房颤病人在接受PCI治疗时（无论择期手术还是紧急手术），围手术期无需停药，控制术前INR2.5，术中可给予普通肝素，术后给予肠外肝素抗凝，术后联合阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗，并常规监测INR水平，根据INR及TTR水平调节华法林用量[2]。对于术前服用NOACs的房颤病人，无论择期手术、紧急手术、还是溶栓治疗，术前均需停用NOACs。同时给予阿司匹林-mg及P2Y12抑制剂的负荷冲击剂量，若患者高出血风险或极度衰弱情况下可不给予双联抗血小板的负荷剂量。
对于STEMI需要接受紧急PCI手术的房颤患者无论NOACs服用时间，评价出血情况并给予负荷剂量药物后，首选桡动脉作为穿刺路径，更倾向选择药物洗脱支架，同时给予肠外抗凝（比伐卢定、普通肝素、低分子肝素），避免这类患者使用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂，除非PCI术后的补救情况。
对于Non-STEMI的房颤患者若接受紧急PCI手术，评价出血情况并给予负荷剂量药物后，需要考虑NOACs的残余作用，包括：NOACs的最后服用时间、肌酐水平、抗凝监测评价出血风险。目前在这方面仍没有足够以及前瞻性数据。对于Non-STEMI的房颤患者若接受延迟PCI手术，评价出血情况并给予负荷剂量药物后，在距离最后服用NOACs12小时后，可给予磺达肝癸钠、低分子肝素等肠外抗凝治疗，避免使用上游抗凝药物：比伐卢定、普通肝素、血小板IIb/IIIa受体拮抗剂。
对于术前服用NOACs的房颤病人在接受择期PCI治疗前需停药至少24小时，术中抗凝推荐使用比伐卢定、普通肝素，术后避免使用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂，根据患者冠脉病变情况酌情选择金属裸支架或者药物洗脱支架。
当肠外抗凝治疗停止后房颤患者再次服用NOACs，联合一种或两种抗血小板类药物治疗。在联合用药期间推荐使用达比加群mgbid和抗血小板类药物联用：这种方案对血栓栓塞事件的预防非略于华法林，同时和华法林及mgbid达比加群相比mgbid达比加群大出血的风险降低。当停用抗血小板药物后将达比加群改为mgbid。其他NOACSs和抗血小板药物联用推荐：利伐沙班15mgqd；依度沙班30mgqd；阿哌沙班2.5mgbid[3]。
无论择期PCI或ACS紧急PCI治疗，若房颤患者应用的支架为金属裸支架，三联抗栓联合治疗1个月后，改为抗凝药+1种抗血小板类药物（阿司匹林或氯吡格雷）；若应用的支架为药物洗脱支架，三联抗栓联合治疗6个月后，改为抗凝药+1种抗血小板类药物（阿司匹林或氯吡格雷）。联合用药1年后停用抗血小板类药物，改为抗凝药物单药长期服用。
当房颤患者接受PCI治疗后，针对患者病情选择个体化的抗栓治疗方案非常重要，临床医生不仅要考虑治疗的有效性同时要兼顾安全性，定期对患者进行随访，要求患者规律复诊，根据病情调整抗栓治疗方案。同样要根据指南的更新的药物的进展，适当的做出治疗方案调整。在房颤患者PCI术后的管理方面仍需要更多循证医学证据，提供更佳的治疗策略。参考文献：[1]FlegelKM,ShipleyMJ,RoseG.Riskofthestrokeinnon-rheumaticatrialfibrillation[J].Lancet(LondonEngland),,1:-.[2]RoffiM,PatronoC,ColletJP.ESCguidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation[J].EuropeanHeartJournal,,73(12):-94.[3]HeidbuchelH,VerhammeP,AlingM.UpdatedEuropeanHeartRhythmAssociationpracticalguideontheuseofnon-vitamin-Kantagonistanticoagulantsinpatientswithnon-valvularatrialfibrillation:Executivesummary[J].EurHeartJ,Jun9欢迎
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