首选尼非卡兰治疗房扑患者一例

衷医院刘丽蕾老师提供病例分享！

医师简介

刘丽蕾，医院（湖南医院）急诊科主治医师，硕士研究生，毕业于南华大学；研究方向：恶性心律失常、呼吸、循环、心肺脑复苏、感染控制、营养支持、镇静镇痛；擅长多种生命支持技术及多发创伤、重症感染、单/多器官功能衰竭诊治。多年一线临床工作经验，参与多项临床研究课题。

摘要

患者龙某，女，51岁，因“发现意识障碍3天”于-04-03由他院转入我院急诊科。入院诊断：1.脓毒症脓毒性休克2.意识障碍查因：低血糖昏迷？缺血缺氧性脑病？中毒性脑病？3.重症肺炎4.肾周感染5.2型糖尿病6.中度贫血7.急性肾损伤8.胆囊炎。患者于入院当天12:48突发心房扑动，心室率次/分，血压82/48mmHg，给予尼非卡兰负荷加维持治疗，并联用艾司洛尔控制心室率。患者于15:25转复为窦性心律，测得血压为/70mmHg，继续维持使用尼非卡兰16个小时，用药期间，患者病情稳定，心律失常未再复发。

患者情况

1.基本信息：患者龙某；中年女性；51岁

2.主诉：发现意识障碍3天

3.现病史：（家属代诉）-04-01早晨8点左右发现患者意识障碍，卧床不起，呼之不应，伴全身湿冷，无抽搐、震颤，未予以重视及处理。13时左右，患者仍卧床不起，双目凝视，呼之不应，伴气促，喉间可闻及痰鸣音，伴全身湿冷，大小便失禁。无咳嗽、咳痰、咯血、呕吐、全身抽搐及震颤现象。为求诊治，遂呼叫，医院急诊科就诊，完善心电图、胸部CT、血常规等相关检查，测得随机血糖:2.9mmol/L。立即予以50%葡萄糖40mL静推后，患者神志较前稍好转，呼之可稍回应，可轻举双手。患者血压低，予补液扩容治疗后，血压波动在70-80/50-60mmHg，加用多巴胺升压。后予以美罗培南抗感染、去甲肾上腺素升压，输注血小板、乌司他丁、血必净抗炎、补钾、化痰等对症及支持治疗。为求进一步诊治，入我院急诊科。

4.既往史：年3月28日因“牙齿松动”至当地诊所治疗(具体治疗不详)。有“糖尿病”史7月余，服用二甲双胍(具体用法不详)，后改格列齐特早晚各1粒口服，期间频发低血糖(具体治疗不详)。

5.查体：体温36.2℃，脉搏为次/分，呼吸33次/分，血压为/73mmHg。血氧饱和度91%。发育正常，营养较差。神志嗜睡，呼之能应，可遵嘱做动作，查体欠合作。贫血貌，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。皮肤无黄染，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。心前区无隆起，心率次/分，律齐，心音未见异常，未闻及杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹壁软，无肌紧张及反跳痛，腹部无包块，肝牌肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。双下肢无水肿。

6.急诊诊断：1)脓毒症脓毒性休克2)意识障碍查因：低血糖昏迷？缺血缺氧性脑病？中毒脑病？3)重症肺炎4)肾周感染5)2型糖尿病6)中度贫血7)急性肾损伤8)胆囊炎

诊疗经过

患者入院后，给予完善检查，并予以美罗培南抗感染，去甲肾上腺素升压，乌司他丁，血必净抗炎，奥美拉唑护胃，盐酸溴己新化痰对症等治疗。

图1患者入院后血生化检查结果

患者于当天12:48突发心房扑动，心室率次/分，血压下降至82/48mmHg。

图2患者心电图提示心房扑动

考虑患者血压低，首选尼非卡兰进行复律治疗，给予尼非卡兰负荷剂量0.3mg/kg，以0.4mg/kg/h维持，14:50患者心室率仍偏快，加用艾司洛尔控制心室率。15:25患者转复窦性心律，心率94次/分，血压/70mmHg，心电图示QTc间期ms，调整尼非卡兰至0.3mg/kg/h，继续维持16个小时后停药，用药期间患者病情较稳定，心律失常未复发。

图3患者用药后心电图提示转复为窦律

用药体会

患者系中年女性，以“意识障碍3天”转入我院，入院后出现心律失常，心电图示房扑伴2:1下传，心室率次/分，且伴有休克等表现，需及时处理，以免患者病情进一步加重。患者既往无器质性心脏病史，考虑房扑的发生与感染、内环境紊乱等因素相关。患者血压低，故未选用胺碘酮，选取了尼非卡兰负荷加维持进行转复，同时联用艾司洛尔控制心室率，2+小时后，患者成功转复为窦律，此后继续维持使用尼非卡兰16小时，用药期间患者心律失常未复发。

心房扑动是较为常见的心律失常，心房扑动患者常可能出现心悸、头昏乃至昏厥，并可导致患者血流动力学恶化及血栓栓塞风险增加，导致死亡率增加，需要积极治疗。心房扑动多发生在有器质性心脏病的人群中，如冠心病、扩张型心肌病、高血压等。除了治疗原发病及纠正电解质紊乱外，既往多使用普罗帕酮、胺碘酮等抗心律失常药物，效果不佳或引起血流动力学障碍时，可给予电复律。

尼非卡兰是单纯的钾离子通道阻滞剂，对于室速、室颤以及房扑、房颤，均有良好的疗效。修订版《日本抗心律失常药物治疗指南》中提出，房扑患者需要静脉治疗恢复窦律时，可首选尼非卡兰；而《注射用盐酸尼非卡兰临床应用中国专家共识》也充分认可尼非卡兰，指出其对房扑有较高的转复率。

本例患者我们首选了尼非卡兰进行转复，因为尼非卡兰起效迅速、半衰期短，能满足急性治疗的要求；且尼非卡兰作为单纯的钾离子通道阻滞剂，不具有负性肌力作用，不影响患者血压；另外，患者血生化检查提示存在肝肾功不全，而根据日本《抗心律失常药物治疗指南》，尼非卡兰是唯一可在轻、中、重度肝肾功能不足的患者中使用的抗心律失常药物，故我们选取了尼非卡兰，并取得了较好的疗效。

尼非卡兰的主要副作用是QT间期过度延长，可能引起尖端扭转型室速，因此在用药过程中，我们一直严密监测患者心电图情况，当观察到患者QTc间期延长至ms时，给予及时调整用药剂量处理。在药物负荷及维持期间，无TdP及其他不良事件发生。

尼非卡兰作为一种新型III类抗心律失常药物，起效快，安全性好，无负性肌力作用，在房扑患者的转复治疗上，有良好的应用前景。

参考文献

1.黄从新,张澍,黄德嘉,等.心房颤动：目前的认识和治疗建议()[J].中华心律失常学杂志,,22(4):-.

2.注射用盐酸尼非卡兰临床应用中国专家共识[J].中国循环杂志,,32(1):8-11.

3.不整脈薬物治療ガイドライン（年改訂版）