蔡衡,郑红梅,李洪仕,等.高功率短时程射频消融治疗心房颤动安全性和有效性评价[J].中华心律失常学杂志,,23(6):-.DOI:10./cma.j.issn.-..06.
导管消融目前已经成为心房颤动（房颤）患者的一线治疗方案[1]，肺静脉隔离（pulmonaryvenousisolation，PVI）是基本术式[2]。从技术层面看，消融成功率的提高有赖于真正实现连续透壁损伤程度，这与消融能量强度、能量释放时间、导管组织贴靠程度和稳定性密切相关。压力技术使消融过程得以量化，应用25~35W消融30~60s即可实现单点有效消融[2,3]，但保持导管长时间稳定有时却很困难。研究显示，高功率消融可有效缩短单点放电时间，并且在不增加消融深度的前提下扩大消融范围，从而有助于点与点的连接，且不增加消融并发症[4,5]。Winkle等[6]研究显示45~50W消融的心房食管瘘风险甚至低于低功率组，提示高功率消融安全有效。在既往临床工作中，本中心以消融指数（ablationindex，AI）指导消融操作，采用前壁35W（AI）/后壁30W（AI）方案[7]进行PVI，易化了操作过程，取得了较好疗效，但手术效率仍有待提高；我们也曾多次应用高功率短时程（highpowershortduration，HPSD）模式成功消融部分困难病例（如50~60W隔离残留肺静脉电位，50~W滴定式消融室性早搏等），积累了一定经验。因此，参考既往AI经验，我们假设以AI预设AI指导的50~60W高功率消融能够在保证即刻成功率和安全性的前提下大幅提高房颤射频消融的效率，并就此展开了临床探索。资料和方法1．研究对象：
医院年4~9月连续收治并由一名医师完成50~60W高功率双侧PVI的阵发或持续性房颤患者。所有患者均系真实临床实践中正常就诊患者，具备导管消融适应证并首次接受消融治疗，术前签署导管消融书面知情同意书。患者数据均收录在本中心心律失常数据库中。本研究符合年修订的《赫尔辛基宣言》原则。
2．术前准备：
患者依照本中心诊疗常规接受围术期管理，入院后完善病史、查体、血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血脂、游离甲功、心电图、X线胸片、经胸和经食管超声心动图检查，并进行CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分。术前停用抗心律失常药5个半衰期（胺碘酮除外），并接受抗凝治疗5~14d，其中入院前应用华法林者毋需停药桥接，而应用非维生素K拮抗剂口服抗凝药（利伐沙班或达比加群酯）的患者则需在入院后改为低分子肝素，所有患者手术当天晨起均停用抗凝治疗。
3．消融手术过程：
本中心采用局部麻醉，穿刺右侧股静脉，置入可调弯10极导管至冠状静脉窦（CS）；在CS导管指示下行房间隔穿刺，成功后给予肝素（80~90IU/kg）并监测活化凝血时间（activatedclottingtime，ACT）[8]，沿长鞘（ThermocoolSMARTTOUCH?SF，美国强生公司）送导航星56孔冷盐水灌注压力监测导管（ST-SF，美国强生公司）进入左心房，在Carto3电生理导航系统（Carto3，Version4，美国强生公司）指导下应用消融导管以FAM方式构建左心房和肺静脉三维模型，建模成功后进行呼吸补偿；再次穿刺房间隔后，经长鞘置入环形标测导管（LassoNAVeco，美国强生公司）至左上肺静脉。患者均接受50~60W高功率双侧PVI，进一步依照房颤类型和术中发作情况选择其他合理术式进行导管消融[9]。为手术质量控制，所有研究入选患者均由本中心同一名具备高功率消融经验的医师完成消融。设置50~60W功率模式，盐水灌注流速为非消融时2mL/min，高功率消融时15mL/min。在消融过程中设置Visitag点（CartoVisitagtmModule，美国强生公司）参数，以量化导管与消融组织贴靠稳定性，本中心Visitag点设置导管最大位移标准差2.5mm，保持稳定的最小时间为3s，压力范围为5~15g[2]，单位时间内达到最小压力的百分比为20%，消融时间内压力4g[7]。Visitag点采用半径为3mm点显示，消融过程中通过两个Visitag点的连接以确保两个消融点之间距离≤6mm[10]。消融过程由左上肺静脉前壁（嵴部）开始，每点保证垂直贴靠，压力控制在5~15g，逐点进行消融，以Lasso导管上记录的肺静脉电位消失作为消融终点（传入阻滞）。在以50W消融时，参考AI值为前壁/后壁；在以60W进行消融时，由于部分点AI延迟出现，预设目标AI值为前壁/后壁，根据电位变化及经验在确保安全的前提下短时程放电，并记录每点消融时间和相应延迟出现的AI值，用以校准后续放电时间。
术中采用静脉芬太尼镇痛，监测心律、血压和血氧饱和度，观察消融中有无气体爆裂（steampop，POP）出现，并记录单圈即刻隔离情况。定义单圈隔离为导管在预先设定的消融径线上沿单一方向顺钟向或逆钟向逐点消融完成PVI（包括两肺间嵴），即实现传入阻滞时每个消融点导管只到达1次；重复消融先前部位、单圈（包括两肺间嵴）路径完成后仍未实现PVI或经观察后电位恢复而需寻找漏点补点消融者，视为非单圈隔离。记录左环、右环和双环隔离操作的总时间，同时记录整个手术中导管在左心房内操作的总时间（包括Lasso导管调整、基质标测[9]，以及非PVI消融的时间等）。
4．术后处理：
患者术后禁食、水6h并行伤口加压包扎，观察体温、心率、心律、血压，并记录患者主观症状，常规观察24~48h后出院。所有患者术后应用质子泵抑制剂（雷贝拉唑）至少1个月，口服抗凝药（利伐沙班/达比加群酯/华法林）至少3个月，之后根据患者CHA2DS2-VASc评分情况决定是否进一步抗凝；根据患者心律和心率情况决定是否加用抗心律失常药。术后嘱患者1个月内禁食过硬、过热的食物，以免食管损伤。
5．分析指标：
患者基线资料［年龄、性别、体重指数（bodymassindex，BMI）、房颤类型、左心房内径等］、术式选择及能量应用、每点消融时间和延迟AI、PVI单圈隔离率、PVI的消融时间、PVI的操作用时、左心房操作时间、术中POP发生率以及围术期严重并发症发生率。
6．统计学处理：
应用SPSS20统计软件进行统计学分析，符合正态性分布的计量资料以Mean±SD表示，计数资料以率表示。以P0.05为差异有统计学意义。
结果年4~9月，共有83例房颤患者接受高功率导管消融治疗，其中11例为复发病例，未纳入研究；实际分析病例为72例，平均年龄（66.00±9.98）岁，男39例（39/72，54.17%），患者基线资料见表1。
1．患者消融情况：72例患者全部接受双侧PVI（图1），其中13例（13/72，18.06%）合并典型心房扑动（房扑），接受三尖瓣峡部线性消融，消融功率为30~35W，均达双向阻滞，三尖瓣峡部线平均消融时间为（.69±.72）s；26例患者接受药物复律治疗（胺碘酮18例，伊布利特8例），17例患者接受电复律治疗；24例患者进行了基质标测，11例患者基质良好，13例患者接受基质改良消融（图2），均为50~60W高功率，其中12例前壁基质改良［平均消融时间（.58±.01）s］，3例后壁基质改良［平均消融时间（.00±.21）s］；9例顶部基质改良［平均消融时间（.44±.17）s］；另有4例患者房扑、房颤发作不能终止，接受上腔静脉隔离，采用25~30W功率，平均消融时间（.25±.29）s。所有患者消融手术的盐水平均灌注量为（.50±.33）ml，60W组平均为（.50±.57）ml，50W组平均为（.45±.35）ml。注：ablation=消融
图1高功率双侧肺静脉隔离结果-单圈隔离图2高功率基质改良分布图2．高功率PVI单圈隔离率分析（表2）及消融相关参数分析：在以60W高功率模式进行PVI时，AI值部分会延迟出现，实现双侧肺静脉单圈隔离时不同部位的平均压力、时间和对应的AI值分析见表3。不同功率下PVI及左心房内操作用时见表4。3．安全性分析：在全部接受高功率（50~60W）消融的患者中，有3例患者术中出现了POP（60W消融2例，分别出现在左环前嵴部及后顶部；50W消融1例，出现在右环前顶部），但未发生心脏压塞事件。有1例患者术后出现了阴道出血，考虑与既往妇科疾病及消融术后抗凝相关；有1例患者出现了股动静脉瘘并接受外科治疗，属于穿刺并发症；无围术期心脏压塞事件；未发现心房食管瘘。术中POP发生率为4.17%（3/72），非消融相关并发症发生率为2.78%（2/72）。讨论在房颤治疗领域，导管消融仍是目前恢复并维持窦性心律的最佳选择，反复发作的阵发性房颤是各大指南推荐的一线治疗方案[1,2]。然而，导管消融如何进一步提高近期和远期成功率，以及如何高效安全地完成手术仍然是临床医生思考的课题。高功率消融是当前的一个热议话题，动物研究表明，50W消融5~10s秒即可实现有效损伤。Bhaskaran等[4]在绵羊模型中以10g压力进行50~60W/5s的HPSD消融研究，结果相比传统40W/30s方案，HPSD消融不仅实现了透壁损伤而且更为安全，POP发生率分为8%和0。我们知道，功率是热损伤的主要因素，而时间是热传导的重要条件，故HPSD消融主要是阻抗热损伤而非传导热，其损伤容积特点为直径大而深度浅[4]。即在损伤深度相同的条件下，HPSD消融的损伤范围更大。这样理论上会带来三大优势，一是消融点可相对稀疏，但连续性仍有保证；二是由于消融点少且单点消融时间短，进而缩短手术时间，在提高手术效率的同时减少术中意外事件；三是解决了贴靠稳定性不足的难题，使操作变得容易。因此，探索临床合适的消融参数尤为重要。Kanj等[11]比较了35W和50W功率的房颤消融效率，结果50W组的窦性心律维持率是82%，而35W组仅为66%；但由于没有缩短50W的消融时间，因而增加了POP和心包积液等发生率。Nilsson等[12]采用45W/20s方案，其PVI的效率更高，而远期疗效和并发症与30W/s方案相同。在真实世界的临床实践中往往存在一些消融困难的病例，我们也曾多次应用HPSD消融方式来解决问题，取得了较好疗效也积累了一定经验，因而在国外数据的基础上开始探索符合国人的HPSD消融方案。本研究是我中心4个多月来开展高功率消融的回顾性分析，入选的是首次接受导管消融的阵发和持续性房颤患者，结果显示高功率（50~60W）双侧PVI的单圈隔离率是87.5%，与同一术者—年的消融数据相比提高了16%（共例房颤患者，压力导管，双侧PVI单圈隔离率71.5%，待发表数据）；其在阵发性房颤患者中为93.48%，较既往提高6.4%（—年阵发性房颤双侧PVI单圈隔离率87%），较国外ST导管常规功率消融成功率提高13.48%（一项单中心回顾性分析的成功率为80%[13]），可以看到探索阶段HPSD消融的单圈隔离率已达到当今量化消融时代的水平。在消融效率方面，我中心既往左侧和右侧PVI时间分别为.36s和.19s（待发表数据），而高功率消融左、右PVI时间分别为.79s和.11s，手术效率提高了1倍，使房颤消融左心房内操作平均时间控制在1h以内（表4），充分显示了高功率消融的即刻优势。但这一回顾性队列的随访时间还太短，暂无法提供长期疗效数据。在消融参数的选择方面，一些提示明确消融损伤的参数可以加以借鉴，包括监测射频消融期间的起搏失夺获[14]、观察阻抗下降[15]、电位变化、AI和损伤指数（LSI）[14,16]等，这将有助于避免消融持续时间超过破坏组织所需的时间。Leshem等[17]使用先进的自动温度传感和反馈仪器进行90W/4s精确消融，安全地实现了无漏点全层损伤；而25W/20s方案却会留下许多漏点。鉴于HPSD消融的特点和既往经验，为了兼顾损伤范围和深度，本中心尝试采用了60W消融方案，以预测AI值和电位减小程度确定单点消融时间。结果显示，60W组单圈隔离率要优于50W组（双侧PVI单圈隔离率分别为89.09%和82.35%），消融时间也进一步缩短（双侧PVI时间分别为s和s）。但本中心这批数据所显示的60W单圈隔离率仍偏低，这与我们最初从安全角度出发而将预设AI值设置偏低有关（前壁/后壁），使得前期单点放电时间仅为4~8s；表3数据也提示存一定程度的消融不足（尤以左前壁明显），可能需要增加消融时间。在探索过程中我们逐渐将预设AI定为前壁/后壁，使后期60W单圈隔离率明显提高，这些都将作为我们继续探索60W消融改进方案的依据。在安全性方面，本研究未发现围术期心脏压塞，术中有3例POP出现，但未发生心脏穿孔，其余两例出现阴道出血和动静脉瘘，与消融无关，可见HPSD消融在围术期是安全的。但由于随访时间有限，我们尚无法提供远期安全性信息，包括所有病例的心房食管瘘调查；我们也将针对这一队列密切随访。不过近期研究显示，后壁45~50W短时间消融的心房食管瘘发生率可能更低（高功率组1例，低功率组3例）[4]，但后壁低功率组中2例为接受无射线手术且未行食管温度监测的患者。这也提示我们在今后的研究和实践中要注重食管温度监测。在本研究中还发现，高功率消融中更容易发生迷走神经反射（表现为血压降低、心率减慢），而在后期病例中左环消融前常规静脉注射阿托品1mg，则该现象消失。综上分析，本研究提示参考AI/预设AI的50~60WHPSD消融是一种安全高效的房颤消融策略，但长期有效性和安全性还有待进一步评估。中英文摘要、参考文献略
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