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考点一心律失常（一）心电图波形的正常值及其临床意义
波形
代表的意义
临床正常值
P波
心房肌去极的电位变化
≤0.11s，＜0.25/0.2mV（肢/胸导联）
P形态
I、II、aVF、V4~V6导联向上，aVR向下
—
PR间期
心房开始去极到心室开始去极
0.12~0.2
QRS波群
心室肌去极全过程
0.06~0.11
QRS波形
没有电轴偏移情况下，I、II、III导联主波向上
—
QRS振幅
6个肢体导联≥0.5mV，6个胸导联≥0.8mV
否则为低电压
J点
QRS的终末与ST段起始的交点
一般在等电位上，可随ST移位
ST段
心室缓慢复极过程
任何导联下移≤0.05mV
V1~V2上移≤0.3mV，V3≤0.5mV
V4~V6导联上移≤0.1mV
T波
心室快速复极时的电位变化
振幅≤同导联R波的1/10
QT间期
心室肌去极和复极全过程。长短与心率快慢有关
0.32~0.44
U波
心室后继电位，产生机制不明
明显增高见于低K+
（二）窦性心律失常
窦性心动过速
窦性心动过缓
病态窦房结综合征
病因
①吸烟、饮茶、运动、激动等
②发热、贫血、甲亢、心肌缺血、心肌炎、心衰、阿托品
①健康青年人、运动员、睡眠状态
②颅内病患、严重缺氧、低温、甲减、胺碘酮、β受体阻滞剂
窦房结病变、供血减少
窦房结周围神经和心房肌病变
ECG特点
窦性P波规律出现
心率~次/分
PR间期0.12~0.20s
QRS波正常
窦性P波规律出现
心率＜60次/分
常伴窦性心律不齐（同一导联上PP间期差异＞0.12s）
持续而显著的窦缓＜50次/分
窦性停搏与窦房阻滞
窦房阻滞与房室阻滞并存
心动过缓—心动过速综合征
临床
表现
可无症状，或有原发病症状
可无症状
可有心排量不足的症状
与心动过缓有关的心、脑供血不足的症状
治疗
治疗原发病，避免诱因
β受体阻滞剂、地尔硫卓
无症状者无需治疗。有症状者给予阿托品、异丙肾、起搏器
无症状者无需治疗
有症状者，安置起搏器
例1.下列心律失常，表现为心率不整齐的是（）
A.房性期前收缩
B.一度房室传导阻滞
C.窦性心动过速
D.窦性心动过缓
E.阵发性室上性心动过速
A
（二）抗心律失常药物
分类
作用原理
代表药物
I类
阻断快速钠通道
—
IA类
IB类
IC类
减慢动作电位0相上升速度Vmax，延长动作电位时长
不减慢Vmax，缩短动作电位时程
减慢Vmax，减慢传导、轻微延长动作电位时程
奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺
美西律、苯妥英钠、利多卡因
氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮
II类
阻断β肾上腺素能受体
美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔
III类
阻断钾通道、延长复极
胺碘酮、索他洛尔
IV类
阻断慢钙通道
维拉帕米、地尔硫卓
（三）室性期前收缩的治疗
无器质性心脏病
无明显症状者，无需治疗
有明显症状者，以消除症状为目的。必要时给予β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪
二尖瓣脱垂伴室性期前收缩首选β受体阻滞剂
急性心肌缺血
急性心肌梗死24小时内并发室早时，过去首选静脉注射利多卡因，现在应用β受体阻滞剂，不主张使用抗心率药物
慢性心脏病变
β受体阻滞剂，降低猝死发生率、再梗死率、总病死率
胺碘酮，副作用较高
ACEI/ARB，减少心源性死亡率
I类药物，禁用
例2.男，42岁。平素无不适，体检时发现血压/80mmHg，心率80次/分，律不齐。心电图偶发室性期前收缩。超声心动图示心脏结构功能正常。目前该患者最适宜的处置是（）
A.暂不治疗，随访
B.口服索他洛尔
C.口服美托洛尔
D.室性期前收缩
E.阵发性室上性心动过速
A
（四）三种心动过速的比较
窦性心动过速
室上性心动过速
室性心动过速
病因
生理反应：运动、激动等
发热、贫血、甲亢
风湿热、心肌炎、心衰
通常无器质性心脏病
各种器质性心脏病者
冠心病最常见
偶尔见于无器质性心脏病
ECG特点
窦性P波
频率＞次/分
PR间期0.12~0.20s
QRS波正常
心率~次/分，节律规则
QRS波正常，伴束支或室内差异性阻滞时可有宽QRS波逆行P波
≥3个的室早连续出现
心室率~次/分
心室率可规则或不规则
房室分离
心室夺获或室性融合波
临床
表现
可无症状，或有原发病症状
可突然发生、突然中止
持续时间长短不一
心悸、紧张、乏力等
非持续性室速无症状
持续性室速常表现为气促、低血压、心绞痛、晕厥等，甚至心衰
治疗
治疗原发病，避免诱因
β受体阻滞剂、地尔硫卓
刺激迷走神经终止发作
腺苷、维拉帕米
洋地黄、β受体阻滞剂
电复律、射频等治疗
去除病因和诱因
无动力学障碍首选利多卡因
有动力学障碍者首选电复律
介入和射频
（五）房室传导阻滞
一度房室阻滞
二度I型房室阻滞
二度II型房室阻滞
三度房室阻滞
病因
正常人或运动员
多为功能性
多为器质性病变
器质性病变
阻滞
部位
任何部位的传导缓慢均可导致
房室结（多见）
希氏束近端（少见）
房室结
希氏束远端或束支
希氏束及其近邻
室内传导系统的远端
预后
预后好
预后好
预后差
预后差
ECG
特点
PR间期＞0.2s
无QRS波脱落
每个P波后均伴随QRS波
①PR进行性延长，包含受阻P波在内的RR＜正常PP2倍；
②最常见的房室传导比例3:2或5:4
③QRS波大多正常
①PR间期恒定不变
部分P波后无QRS波
②最常见的房室传导比例3:1或4:1
③QRS波正常或畸形
①完全房室传导阻滞
房室各自独立
②P波与QRS波无关
PR间期不固定
③心房率快于心室率
QRS波正常或增宽
临表
无症状
可致心悸、心搏脱落
可致心悸、心搏脱落
心绞痛、晕厥、心衰
治疗
无需治疗
无需治疗
心室率显著缓慢，并有症状者给予起搏治疗
阿托品适用于阻滞部位在房室结者
异丙基肾上腺素适用于任何部位的传导阻滞
：大炮音见于III度房室传导阻滞、房颤
例3.一度方式传导阻滞的心电图P-R间期表现是（）
A.正常
B.＞0.2s
C.消失
D.逐渐延长
E.逐渐缩短
例4.心脏听诊，听到大炮音应考虑（）
A.二尖瓣狭窄
B.P-R间期缩短
C.运动或发热
D.完全性房室传导阻滞
E.甲状腺功能亢进
BD
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