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肾功能不全房颤患者应用新型口服抗凝药注意事项
相比于传统口服抗凝药华法林，新型口服抗凝药的问世及经过反复的临床检验所获得的成功，无疑是给需要接受长期抗凝治疗的心房颤动（房颤）患者带来了福音，因为新型药物血药浓度稳定，治疗窗口宽，不易受食物药物相互影响，相比于华法林来说不仅省去定期抽血检测的麻烦，致命性大出血风险也明显降低；随着目前国内仅有的两种新型口服抗凝药物（达比加群酯/利伐沙班）被医保纳入报销范围，受益群体进一步扩大，新型口服抗凝药在临床上的应用也进一步增多。新药固然很好，但面临有些临床情况还要谨慎使用，比如肾功能不全。
为什么肾功能不全的患者要谨慎应用新型口服抗凝药呢？主要是因为此类药物主要是经过肾脏清除，达比加群酯有80%要经过肾脏清除，利伐沙班有35%经肾清除。换句话说就是一旦肾脏功能异常，此类药物的清除就会减少，药物容易在体内蓄积过量，造成抗凝过度，引发出血。甚至有极个别案例报道新型口服抗凝药造成肾脏功能损伤的情况发生。因此年最新发表的《欧洲心律学会房颤患者新型口服抗凝药使用指南》也用较多的篇幅重点介绍和强调了肾功能不全患者中新型口服抗凝药治疗的注意事项及应对策略，下面就利伐沙班和达比加群酯的应用做简要介绍。
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所有接受新型口服抗凝药物治疗的患者都应该规律监测肾功能的变化，肾功能变化以计算肌酐清除率（CrCI）表示。即使基础肾功能正常的患者也要至少每年重新评估肾功能状态一次。对于年龄≥75岁的老年人至少每半年重新评估肾功能状态。而对于服药前就有中度肾功能损伤（CrCI≤60ml/min）的患者，服药后监测肾功能状态的频率应该增加。高龄、低体重、合并用药多是容易造成药物蓄积的危险因素，有以上情况的患者服药期间应适当增加监测肾功能情况，必要时需要调整药物的治疗剂量。因为达比加群肾脏排泄比例高，所以应用此药的患者应更加注意。对于肌酐清除率明显降低（低于15或30ml/min）或者透析的患者不建议应用新型口服抗凝药。
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对于肾功能不全患者的新型口服抗凝药治疗剂量的调整，指南也做了重要的指导。对于房颤患者预防血栓，利伐沙班的常规治疗剂量为20mg每日1次，对于肾功能中度减低的患者（肌酐清除率在30～50ml/min）减量为15mg每日1次。达比加群常规治疗剂量为mg每日2次，对于肾功能中度减低的患者（肌酐清除率在30～50ml/min）且有较高出血风险的患者建议剂量为mg每日2次。
图示：绿色箭头表示安全；黄色箭头表示警示；红圈表示不建议使用。
或许前面的内容有点难懂，总之，服用新型口服抗凝药的患者一定要注意监测自己的肾功能变化，同时更要保护自己的肾脏功能，不乱用机制不明的药物（如某些草药）；积极控制血压、血糖和戒烟都是保护肾功能的有利方法。一旦肾功能异常，应密切与自己的医生沟通并遵医嘱随访，与医生一起共同保证安全用药，避免用药不良反应。
（文中图片来自于网络）长按识别
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