呼吸困难是临床常见的急诊原因，由于这类患者症状重、病情变化快、死亡风险高，因此，快速准确地对呼吸困难做出病因诊断，及早采取有效治疗措施，对降低患者死亡率、提高治愈率具有重要价值。
呼吸困难常见于以下几类疾病：心源性呼吸困难、肺源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、血液源性呼吸困难、神经精神性与肌肉性呼吸困难等。其中前两类呼吸困难约占呼吸困难原因的75%以上，因而，快速准确鉴别肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难对于临床医生处理这类相对疑难、危重患者至关重要。
病例
患者女性，72岁，以“活动后气短5年，双下肢水肿2年，加重1周”为主诉收治入院。患者既往曾诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺心病，发病后使用支气管扩张剂吸入治疗，但气短症状仍进行性加重。患者患高血压10年，近1年来有心房颤动(房颤)发作，既往曾吸烟30年，每日1包，目前已戒烟5年。
体格检查轻度桶状胸，可见颈静脉怒张;听诊双肺未闻及干湿音，心率86次/分，心律绝对不齐，S1强弱不等，A2P2。肝脏肋下3指，双下肢中度可凹性水肿。
辅助检查血常规及肾功能正常;生化提示门冬氨酸氨基转移酶(AST)45U/L，提示轻度升高;B型钠尿肽(BNP)pg/ml。胸部X线片可见患者双侧肺纹理增重(图1)。肺功能:第1秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)65%，FEV%预计值，一氧化碳弥散量(DLCO)82%，提示阻塞性通气功能障碍。超声心动图:心房心室不大，肺动脉压不高，左室射血分数(LVEF)55%。
诊疗过程根据现病史及既往史，初步诊断考虑患者为慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)，合并房颤。治疗上以抗感染治疗为主，同时通过雾化支气管扩张剂等对症治疗，并给予醋酸泼尼松片40mg/d口服。该方案持续治疗多天，发现效果不佳。后考虑患者双下肢水肿，给予患者持续利尿，保持每日出入量负平衡状态。遂患者双下肢水肿减轻，胸闷气短症状得到改善。
点
评
患者以渐进性气短入院，结合患者年龄、长期吸烟史、桶状胸、肺功能的表现，容易诊断为AECOPD。当持续治疗效果不理想时，才开始怀疑诊断的正确性。重新思考，发现AECOPD并不能够解释所有疑问。
患者心脏超声提示心脏结构和功能大体正常，但患者出现颈静脉怒张，肝淤血导致肝酶轻度升高，合并双下肢凹陷性水肿，这些都提示右心衰竭。患者的肺功能尚可，肺动脉压并未明显升高，所以肺心病也不能用来解释目前的阳性体征。后期改用以利尿为主的治疗后，患者胸闷症状得以缓解，结合年龄、高血压及房颤病史，同时BNP轻度升高，又容易认为存在左心功能不全的表现。但是，单纯左心功能不全也不能解释所有的症状和体征。
临床表现和辅助检查并不相符，这就提示诊断过程中一定有线索被忽略未引起我们的注意。予患者复查胸部CT(图2)，发现患者心包可见钙化影。重新观察入院时胸部X线片，发现患者的心影旁有条索状钙化影(图3)。心包钙化影加上才发现患者实际上患有缩窄性心包炎。如此一来，患者的临床表现和各项检查结果就得到了合理解释。所以最后诊断为:缩窄性心包炎、COPD、房颤。
讨
论
呼吸困难是许多疾病的常见临床表现，例如左心/右心功能不全、心包填塞及心包缩窄、心肌病变、COPD、支气管哮喘、肺栓塞和肺炎等。其病理机制尚未完全阐明。呼吸科和心内科在处理呼吸困难时，面对各自疾病的特点，都在思考如何快速诊断呼吸困难的病因。如何对肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难进行鉴别诊断，最可靠的方法，还是在全面系统了解患者病情的基础上，遵循“系统、有序、快捷、准确”的原则对呼吸困难进行分析，才能得出准确的结论。
“系统”原则，指的是呼吸困难不仅是呼吸系统疾病的表现，在肺外疾病中，例如心血管系统(心功能不全)、神经系统(神经病变)、运动系统(肌肉疾病)和血液系统疾病等，都可以出现呼吸困难的表现。而这就需要我们开阔思路，不拘泥于本科室的常见病，拓展诊断思维。
“有序”原则，则是在诊断时应注意疾病的轻重缓急，优先排除对生命威胁较大的急症和重症，例如急性心功能不全、心肌梗死及心包填塞、气道内异物、自发性气胸、肺栓塞等，当患者病情较稳定时，再进行其他慢性疾病的鉴别诊断。
“快捷”原则，即应快速判断呼吸困难是否为急症、重症，患者是否存在严重的生命危险，以减少呼吸困难鉴别过程中患者生命受到严重伤害。
“准确”原则，需要在系统检查基础上，力求准确判断呼吸困难的性质和程度，尽早针对呼吸困难的病因进行有效治疗。这要求详细掌握患者的发病情况，熟悉患者病情变化，能在各项检查指标中，发现明确诊断的线索。
掌握了原则，还需要实际的分析步骤。“症状+体征+检查+治疗”，这一组合是所有疾病诊断的标准。“症状”是由患者告知的疾病表现，“体征”是体格检查后发现的疾病表现，“检查”是用来帮助排除各种需要鉴别诊断的疾病，“治疗”是否有效才是对最终诊断是否正确进行印证的关键。在诊断原则和分析步骤的共同指引下，观察呼吸困难的临床特点，结合症状、体征，有的放矢进行辅助检查，才能尽快明确原因，有效治疗原发病。具体的诊断要点，可结合上表进行分析。
随着对疾病认识的深入，辅助检查技术的进步与完善，临床对于呼吸困难病因的诊断水平也得到明显提高。但这依然需要临床医生扎实的基础知识，对患者病情变化的及时掌握。只有不断提高自身对疾病的认识，才能准确做出临床诊断，抓住治疗关键。
（来自《中国医学论坛报》.12.8，转载请注明作者及出处）
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