年，法国Haissaguerre教授报道了肺静脉点消融治疗心房颤动（房颤），从此开创了房颤的消融时代。近十余年来，房颤导管消融迅速进展，方兴未艾，阵发性房颤消融已从Ⅱa类推荐上升至Ⅰ类推荐。
更重要地是，随着导管消融治疗房颤技术的迅速发展和器械设备的不断提高，房颤消融范围早已突破了“阵发性房颤”的范畴，慢性房颤（持续性房颤、长期持续性房颤、永久性房颤）消融获得了越来越多的经验。
同时也深刻认识到慢性房颤机制较为复杂，往往伴有更严重的电重构、结构重构等，常需在肺静脉电隔离基础上，采取复合消融策略，包括联合碎裂电位（CFAE）消融、必要的线性消融、神经丛消融等，然其成功率依然不尽如人意；而且在具体治疗策略、消融术式、消融终点等方面存在诸多争论，依旧是临床的巨大挑战。
笔者参照最新指南共识、文献报道，并结合本中心经验，浅谈慢性房颤消融现状和争议。
1导管消融持续性房颤循证依据—“律”与“率”的再争论
谈及慢性房颤导管消融，“律”与“率”控制仍是无法回避的话题。正是“律”与“率”的争论，促进了导管消融的发展，也为导管消融治疗慢性房颤带来更多依据。
尽管PIAF、PAF2、AFFIRM、RACE、STAF等多个研究显示房颤心室率控制与节律控制疗效、生活质量相似，但这主要基于抗心律失常药物研究，而死亡率增加部分与抗心律失常药物有关。
慢性心力衰竭（心衰）常合并持续性房颤，恶化心功能，增加死亡率，维持窦律对心衰患者可能更为重要。Chen等对名房颤患者（其中心衰患者97名，平均EF值36％）行肺静脉电隔离（PVI），随访14±6个月，心衰患者成功率虽然逊于心功能正常患者，但心衰患者生活质量明显改善。
Hsu等研究显示伴有心衰的持续性房颤导管消融，随访12±7个月，78％患者维持窦律，患者心动能、运动耐量、生活质量和临床症状显著改善。在一项合并2型糖尿病的持续性房颤患者的随机研究中，肺静脉电隔离1年成功率明显高于抗心律失常药物治疗，生活质量明显改善，住院率明显降低，临床受益显著。
正在研究的CABANA试验系多中心大规模随机对照临床试验，将进一步探讨导管消融患者与现有抗心律失常药物治疗的临床获益（包括死亡率）。这些均为慢性房颤导管消融提供了更多循证依据。
2慢性房颤消融疗效预测因素和适应症
年ACCF/AHA/HRS公布了新的房颤指南，将有临床症状的持续性房颤患者作为导管消融Ⅱa类适应症，提高了慢性房颤导管消融地位。今年年初美国心律学会/欧洲心律学会/欧洲心律失常学会（HRS/EHRA/ECAS）公布了新的房颤专家共识，对于1类或3类抗心律失常药物治疗无效的症状性持续性房颤患者作为导管消融Ⅱa类适应症，对于1类或3类抗心律失常药物治疗无效的症状性长时程持续性房颤患者作为导管消融Ⅱb类适应症；
对于症状性持续性房颤或长时程持续性房颤应用抗心律失常药物前进行导管消融列为Ⅱb类适应症，新指南未对心房和心功能进行限制，并且将长程持续性房颤导管消融治疗正式写入指南，进一步扩大了慢性房颤消融适应症，提高了慢性房颤导管消融地位。
但在临床实践中，显然并非所有慢性房颤患者均应接受导管消融。因此，有必要优化选择慢性房颤患者进行导管消融。
一方面，从临床必要性考虑，应选择“最应该做的”患者，即选择房颤转律获益最大的患者，包括心室率控制不良、有卒中高危因素或卒中史、临床症状明显、生活质量要求高、有潜在心功能影响、不能耐受抗心律失常药物和抗凝药物副作用、对消融术有经济承受力和心理承受力的患者，以最大限度防治心律失常心肌病，改善心衰，降低卒中风险，提高生活质量。但这些患者常伴有严重器质性心脏病或脑血管病、心肌重构和电重构明显，可能增加手术风险，且成功率较低。
另一方面，从消融技术本身考虑，选择“最好做的”患者，即应用非激进术式，不会造成过度损伤，并获得较高成功率。影响慢性房颤消融疗效的主要因素包括房颤类型（持续性房颤，长期持续性房颤、永久性房颤）、持续时间、病程长短、心电特征、房颤波周长、心脏结构、心房大小、基础心脏病变、伴随疾病、患者年龄、性别、术者经验、术式与终点等有关。
可能的次要因素包括高血压、LA容积、复发后复律时间、除颤阈值。其它因素包括肥胖、OSA、血浆炎性介质（CRP等）水平、BNP水平也可能影响房颤消融疗效。
通常认为，无心房器质性病变或病变轻微、左房内径＜43～45mm、房颤持续时间较短（＜3个月～2年）、年龄＜65岁、心房波相对“不碎”（f波显著）、年龄较轻的患者，可能从导管消融中最能获益。而对于房颤持续时间较长、心房明显扩大的患者，是否开展导管消融还存在诸多争议。临床实践和文献研究有散在个例成功报道。
我们中心曾对一名36岁症状明显的慢性房颤（房颤持续时间超过15年，左房内径48mm）患者施行环肺静脉电隔离，联合线性消融和CFAE消融，尽管术中房颤未能终止，先后两次电复律也未能转复窦律，术后口服胺碘酮（mg/日），术后第3天心律转复窦律，维持2年未复发。
这些病例给我们以启示：房颤病史过长或心房显著扩大的慢性房颤并不是导管消融的绝对禁忌证，消融至少可改善房颤基质，联合药物有可能根治房颤，未来需要进一步研究验证。特别是对于年龄较轻的慢性房颤患者，可酌情考虑导管消融，给予转律机会。
3持续性房颤目前消融策略
临床实践和相关指南共识提示肺静脉电隔离是治疗房颤（包括阵发性和持续性房颤）的基石。对于慢性房颤，除了肺静脉触发机制外，房颤基质是房颤维持的重要机制。因此，在单纯肺静脉电隔离基础上，常需联合CFAEs消融、线性消融等策略改良房颤基质。但在每种消融术式、终点、次序等方面仍存在较多争议。
3.1环肺静脉电隔离
肺静脉传导恢复也是持续性房颤复发的重要因素，因此PVI依然是慢性房颤消融的基础。节段性肺静脉电隔离治疗阵发性房颤取得了巨大成功（成功率77％），但对于持续性房颤，仅22％患者恢复窦性心律，现多不再单独应用。目前常选用的策略是以肺静脉电隔离为终点的环肺静脉前庭消融，后者不仅可隔离房颤触发灶，还可损伤神经丛，改善房颤基质，现已成为慢性房颤消融基本术式。
欧阳非凡等对40名持续性房颤患者在三维图像指导下行肺静脉大环消融，并应用双Lasso导管标测，补点消融实现肺静脉电隔离，随访8±2个月，95％患者维持窦性心律。Ketting等研究显示环肺静脉消融，辅以电位标测下节段性肺静脉电隔离治疗持续时间小于3个月的持续性房颤，1年成功率达72％，安全有效。实践证实，在慢性房颤复合式消融时代，肺静脉电隔离依然是消融治疗的基石。
在环肺静脉电隔离中，常见误区是单纯用消融环大小衡量消融部位是在肺静脉内还是肺静脉外。因为消融部位在肺静脉内越深，消融环可能越大。
3.2CFAEs消融
CFAEs提示局部心房肌传导减慢，不应期短，更容易形成折返，代表了房颤基质。年，Nademanee等首次提出消融CFAEs治疗房颤。入选名房颤患者（阵发性房颤57名，持续性房颤65名），行CFAEs消融，95％患者消融中房颤终止，随访1年，名患者（91％）患者维持窦性心律。
此后，CFAEs消融治疗房颤，特别是慢性房颤逐渐受到看白癜风的医院哪比较好北京权威白癜风专科
转载请注明：http://www.fbrmw.com/jbzz/5447.html
